Register for |
|
|||
|
|
|||
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
-
Introducción - - Estimulación Ovárica - - Fisiología - - Ciclos espontáneos - - Citrato de Clomifeno - - Seguridad - - Gonadotrofina Menopáusica Humana (hMG) - - Análogos de la hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH-a) - Página 2 - - Fisiología y mecanismo de acción - - Protocolos de análogos de GnRH - - Análogos de GnRH y síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS) - Página 3 - - Antagonistas de GnRH - - Terapia con progesterona - - Bromocriptina - - Hormona Folículo estimulante ( FSH ) - - FSH altamente purificada - - FSH recombinante - - Ecografía transvaginal - - Ecografía 3 D - - Doppler Color - - Complicaciones - - Referencias - - Tablas y Figuras |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
La
endocrinología reproductiva, una subespecialidad relativamente nueva para los
obstetras y ginecólogos, surgió durante los 80s. Esta disciplina se ha
beneficiado mucho de los adelantos recientes en biología reproductiva y otras
áreas relacionadas como los avances en computación, ecografía y material
quirúrgico. Todos estos desarrollos se han podido aplicar a la práctica
clínica.(1) El trabajo de Steptoe y Edwards llevó al
nacimiento del primer bebé por fertilización in-vitro (FIV). La concepción
fue el producto de un ciclo espontáneo.(2) En un principio se utilizó a la gonadotrofina
menopáusica humana (hMG) para la estimulación ovárica para producir múltiples
folículos para la aspiración folicular.(3) La técnica que
utilizó el ciclo espontáneo se basó en las anomalías endócrinas y los
defectos en la fase lútea (DFL) asociados con la estimulación.(4) Sin embargo, se
logró una baja tasa de embarazo, debido no sólo a la presencia de un solo
folículo preovulatorio en un ciclo espontáneo sino que también a la
dificultad en monitorear un ciclo espontáneo y realizar la aspiración
folicular las 24 horas.(5) Varios grupos
de investigadores empezaron a utilizar los agentes inductores de la
ovulación. (6) (7) Así demostraron que no sólo era posible
producir embarazos en ciclos en los que la paciente recibió agentes
inductores de la ovulación, sino que incluso el porcentaje de pacientes que
fueron sometidas a la aspiración folicular, transferencia de embriones y
lograron el embarazo fue mayor.(7) Es así como hoy
se utilizan los agentes inductores de la ovulación para aumentar el número de
folículos preovulatorios y así también aumentar el número de embriones a
transferir. (5) (8) (9) (10) (11) Estimulación
Ovárica El primer
embarazo logrado por FIV y transferencia embrionaria con estimulación ovárica
fue un embarazo ectópico(3). Los primeros embarazos que llegaron a
término fueron producto de ciclos no estimulados (2). Estudios
posteriores, sin embargo, mostraron que la estimulación ovárica se asocia con
mejores resultados(6). Por eso, la mayoría de los centros están
realizando las FIV y otras técnicas de reproducción asistida en ciclos
estimulados (12). Los siguientes agentes se utilizan para la
estimulación ovárica: (i) citrato de clomifeno,
solo o combinado con hMG (concomitante o secuencial), (ii) hMG, (iii) FSH
purificada, sola o combinada con hMG, (iv) FSH urinaria
altamente purificada (13) (14) y (v)
FSH recombinante (15). Los agonistas de
GnRH se administran por vía nasal, subcutánea (s.c) o intramuscular (i.m.),
en protocolos largos, cortos o ultracortos y en combinación con hMG y/o FSH
purificada (16) (17). Los
antagonistas de GnRH están involucrados en los últimos pasos de la maduración
ovocitaria, que se consigue con la administración de HCG o con el pico de la
hormona luteinizante (LH) endógena (12). La aspiración folicular
se realiza a las 34-38 horas de la inyección de HCG o 26-28 horas de la
detección del pico de LH endógeno(18). El desarrollo folicular puede monitorearse con
los valores hormonales de estradiol, LH y progesterona y por ecografía (12)
(18). El uso de estos índices puede optimizar la estimulación ovárica y
disminuir la incidencia de hiperestimulación ovárica. Por otro lado, la
aplicación de agonistas de GnRH requiere menos monitorización.(12) (18) Fisiología Ciclos
espontáneos Una cohorte de
folículos primordiales está iniciando continuamente el crecimiento folicular
independientemente de la estimulación con gonadotrofinas. Una vez que el
folículo llega al estadío preantral, sin embargo, se necesitan niveles
apropiados de gonadotrofinas, particularmente de la hormona foliculo
estimulante (FSH), para el desarrollo del estadío preovulatorio. La presencia
de FSH induce un aumento en la producción de estrógenos del folículo y
sinérgicamente, el aumento de los estrógenos y la FSH, aumentan el número de
receptores de FSH en el folículo en crecimiento (10) (19) (20). En un ciclo
espontáneo los niveles de FSH aumentan inmediatamente antes y durante las
menstruaciones (10) (21). El folículo que
está en estadío preantral de su desarrollo cuando la FSH comienza a aumentar,
es seleccionado para ser el folículo dominante. Mientras este folículo crece,
produce mayor cantidad de estrógeno y la producción de FSH disminuye por
feedback negativo llevando al resto de los folículos a la muerte (o atresia).
El rol de los agentes inductores de la ovulación para la fertilización in
vitro es alterar esta relación normal aumentando la cantidad de FSH
disponible para todos los folículos y no sólo para el folículo dominante y
así aumentar el número total de folículos que llegan al estadío
preovulatorio.(5) (22). Citrato de
Clomifeno (CC) La droga más
comúnmente utilizada para el reclutamiento folicular para la fertilización in
vitro ha sido el citrato de clomifeno (5). El citrato de
clomifeno fue sintetizado por primera vez en 1956, introducido para trails
clínicos en 1960 y aprobado para uso clínico en Estados Unidos en 1967. El
clomifeno está disponible en comprimidos de 50 mg., con el nombre comercial
de Serofene o genozin (10). Es una mezcla de dos isómeros estereo-químicos que tienen propiedades de antagonista y agonista parcial de los estrógenos (los isómeros En y Zu, respectivamente). Las propiedades antiestrogénicas afectan la actividad ovárica por un aumento en la secreción endógena de gonadotrofinas de la hipófisis. Las preparaciones clínicas contienen cerca del 40% Zu y 60% del isómero En (23). Hay algunos problemas asociados con el uso del CC: · Los efectos son de larga duración(24). Luego de un tratamiento standard de cinco días (100 mg/día, comenzando entre el tercer y quinto día de la menstruación), se detectó unión al receptor a los 14 días y en algunas pacientes, en el día 22 del ciclo. · El isómero Zu (pero no el En) es de larga duración. Se detectaron concentraciones plasmáticas significativas del isómero Zu hasta un mes después del tratamiento(25) (26). · El isómero En es el componente activo en la iniciación del desarrollo folicular (27). El isómero Zu no afecta significativamente el número de folículos presentes o de estradiol o de progesterona de fase lútea. · Hay un aumento en la incidencia de pérdidas subclínicas en los embarazos inducidos con citrato de clomifeno comparado con la población general(28). · El aumento en la secreción de hormona luteinizante (LH) puede exceder al de la hormona folículo estimulante (FSH) (29), que ya está exagerado en las pacientes con poliquistosis ovárica (PCO). Una LH alta se ha asociado con aborto (30), que en las pacientes con PCO puede corregirse con el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) (31) (32). · Hay un aumento en la incidencia de síndrome de folículo luteinizado no roto (LUF) en pacientes con esterilidad sin causa aparente(33). El efecto antiestrogénico también afecta al moco cervical y al endometrio(34). · Hay un aumento en la incidencia de embarazo ectópico en la fertilización in vitro (FIV)(35) (36). · Hay literatura que sostiene que existiría un posible efecto adverso directo en el ovocito de la rata, la coneja y el humano(37). Citrato de
Clomifeno en FIV Saunders y
colaboradores (1992) (38) encontraron una asociación entre el uso
del citrato de clomifeno en ciclos de superovulación y una mayor tasa de aborto
comparado con los agonistas de GnRH(38). Corson y Batzer
(1986) (39) y Cohen y colaboradores (1986) (35)
sugirieron una relación entre el citrato de clomifeno y el embarazo ectópico.
Sin embargo, Grab y colaboradores (1992) (40) creen que una mayor
tasa de embarazo ectópico en pacientes tratadas con citrato de clomifeno es
más factible que se asocie con el diagnóstico de esterilidad (40).
Harrison y colaboradores (1993) (36) reportaron una tendencia al
aumento del embarazo ectópico con el aumento en la dosis diaria de citrato de
clomifeno (36). (Esto puede relacionarse con los efectos del
citrato de clomifeno en el transporte tubario (42). Ellos
sostienen que aunque el citrato de clomifeno “es una herramienta de valor en
el tratamiento de la infertilidad ... hasta que la relación dosis-efecto con
la pérdida de embarazo se clarifique, sería prudente usar la mínima dosis
posible”.(42) Gonen y Casper
(1990) (41) encontraron que el endometrio era más fino luego del
uso del citrato de clomifeno con hMG comparado con hMG sola en pacientes con
FIV que tuvieron un endometrio fino en ciclos anteriores con citrato de
clomifeno/hMG (41). Esto puede deberse a un efecto antiestrogénico
del citrato de clomifeno en el endometrio. La mayoría de
las series publicadas del uso del citrato de clomifeno solo para mejorar el
reclutamiento folicular reportan una media de menos de 2 ovocitos recuperado
por paciente sometida a una aspiración folicular (43) (44). Un reporte de
1983 demostró que 50 mg. por día de CC, dados del día 5 al 9 del ciclo,
producen el mismo grado de reclutamiento folicular (tamaño y número) que
dosis más altas(43). En 1995
Benadiva y colaboradores (1995) (45) reportaron que: pacientes
seleccionadas que tuvieron fracasos previos con FIV con gonadotrofinas con o
sin análogos de GnRH pueden beneficiarse del agregado de CC al protocolo de
estimulación ovárica(45). En 1998 se
realizó un estudio abierto randomizado de FIV en ciclos naturales o con
citrato de clomifeno (CC) en pacientes jóvenes fértiles y aquellas con
función ovulatoria normal donde los autores concluyeron que el CC era una
alternativa válida comparado con la tasa de éxito por embrión transferido con
análogos de GnRH y FSH pero con una baja tasa de gemelares y, si las
pacientes aceptan la alta tasa de cancelación (40% en ciclos naturales y el
20% en los ciclos con CC), el CC puede reemplazar al GnRH en un grupo
seleccionado de pacientes en clínicas con una alta tasa de implantación,
mientras que los ciclos naturales de FIV parecen ser muy ineficientes para el
uso de rutina. El efecto negativo antiestrogénico del CC en la fertilización
ovocitaria, desarrollo embrionario o la tasa de implantación no fue detectada(46). Efecto en los
ovocitos humanos y el desarrollo embrionario Ahora hay más
información sobre los efectos del citrato de clomifeno en las gametas.
Yoshimura y colaboradores (1988) (47) demostraron que el citrato
de clomifeno administrado a los ovarios de las conejas no tuvo efecto en la
ovulación o la tasa de fertilización, pero produjo una reducción
significativa del número de recién nacidos por embrión transferido (47).
La administración de estrógenos revirtió el efecto, sugiriendo que los
efectos antiestrogénicos del citrato de clomifeno pueden afectar el
desarrollo postfertilización. El citrato de clomifeno también disminuye la
tasa de fertilización en ovocitos de ratas (48). En humanos,
Oelsner y colaboradores (1987) (49) midieron altas concentraciones
de isómeros de citrato de clomifeno, particularmente isómero Zu, en líquido
folicular obtenido en el momento de la recuperación ovocitaria en mujeres
sometidas a FIV que utilizaron citrato de clomifeno para la estimulación
ovárica (49). Ellos reportaron una relación directa entre la tasa
de degeneración de los blastocistos y la concentración de citrato de
clomifeno. Wramsby y colaboradores (1987) (50) reportaron una
incidencia del 50% de cariotipos anormales en 23 ovocitos humanos obtenidos
por laparoscopía de mujeres tratadas con citrato de clomifeno (50).
Mientras que los reportes a la fecha son preliminares, ellos sugieren que el
citrato de clomifeno tiene un efecto que puede ayudar a explicar la baja tasa
de embarazo.(49) Seguridad Efectos
adversos Pueden haber
algunos efectos adversos, pero raramente interfieren con el tratamiento.
Cerca del 10% de las mujeres se quejan de calores durante la administración;
la administración concomitante de estrógenos no alivia los síntomas (51).
Entre casi 4,000 mujeres vistas por Kistner (1968) (52) menos del 2%
se quejó de otros efectos adversos que no sean náuseas, vómitos, turgencia
mamaria, mareos, reacción cutánea y pérdida reversible del cabello (52).
Algunas mujeres (1.6%) notan una
mínima alteración visual que se resuelve al suspender la droga. Dos efectos
adversos más del citrato de clomifeno son los asociados con la estimulación ovárica y la inducción de la
ovulación. El citrato de clomifeno induce el desarrollo folicular múltiple y
puede haber una hiperestimulación ovárica. Ocurre menos frecuentemente que
luego de una inducción de la ovulación con gonadotrofinas, aunque los
protocolos con gonadotrofinas de uso crónico de baja dosis reportaron una
menor frecuencia de síndrome de hiperestimulación ovárica y embarazos
múltiples (53). Rust y colaboradores (1974) (54)
reportaron quistes ováricos en 6.7% de las mujeres estudiadas (54).
La duración de la terapia es probablemente más importante que la dosis de
citrato de clomifeno utilizada (55) Los quistes generalmente
resuelven espontáneamente en unas semanas y los casos de hiperestimulación
con náuseas, vómitos, ascitis e hidrotórax son raros (57) (58).
Además, la torsión anexial bilateral ha sido reportada luego de un
tratamiento con CC (85). Como consecuencia del desarrollo
folicular múltiple, el embarazo múltiple ocurre luego de la inducción de la
ovulación con CC (6-7% (59), 17.8% (60)). La mayoría
son embarazos dobles pero hubo casos de trigemelares y cuatrigemelares. Un estudio
reciente, que consideró a 3837 mujeres tratadas por infertilidad, entre 1974
y 1985, subrayó que el uso del CC por tiempo prolongado podría aumentar el
riesgo de cáncer de ovario (61), sin embargo, como sólo ocho
mujeres con cáncer fueron identificadas en este estudio, se necesitan
estudios con mayor poder para confirmar o refutar estos resultados. La tasa
de embarazo en las usuarias por períodos largos (>12 ciclos) y períodos
cortos de CC fue similar. Por lo tanto, se recomienda volver a ver la causa
de infertilidad de la paciente si no logró el embarazo luego de seis ciclos
de tratamiento (61). Gonadotrofina
Menopáusica Humana (hMG). HMG sola. Baja Dosis La experiencia
más importante del uso “fisiológico” de la hMG para el reclutamiento
folicular viene del Eastern Virginia Medical School. (62). Ellos utilizaron
la vasta experiencia con hMG para la inducción de la ovulación en mujeres
anovuladoras. Se administraron dos ampollas de hMG diarios comenzando al
tercer o quinto día del ciclo, dependiendo de la duración del ciclo
precedente. Basados en la respuesta clínica de las pacientes (cambios en el
moco cervical y la citología vaginal) y en los niveles de estradiol, la
administración de hMG se continúa hasta lograr un grado de desarrollo
folicular adecuado, momento en el cual se aplica la dosis de hCG. En la
primera experiencia con este régimen se recuperaron entre 2.0 (63)
y 2.4 (64) ovocitos por paciente que se sometió a laparoscopía. Alta Dosis En un intento por aumentar el número de ovocitos obtenidos por paciente, un grupo de Yale University fue el pionero en el uso de dosis relativamente altas de hMG para el reclutamiento folicular (65). Estos investigadores administraron 3 ampollas por día de hMG del día 3 al 7 del ciclo, seguido de un aumento en la dosis de hMG desde el día 8 del ciclo hasta conseguir al menos dos folículos de 16-18 mm de diámetro medio, momento en el cual se administra la hCG. Usando este régimen, tuvieron una recuperación promedio de 3.2 ovocitos por paciente que se realizó la laparoscopía. En una comparación randomizada de altas dosis de hMG sola comparado con 50 mg de citrato de clomifeno del día 5 al 9 del ciclo, en el grupo con hMG se recuperaron un promedio de 4.6 ovocitos por paciente sometida a laparoscopía (Tabla 1) (66). Las pacientes en el grupo con hMG recibieron 4 ampollas por día de hMG, comenzando el día 3 del ciclo y continuando hasta el día anterior a la administración de hCG. Esto resultó en un marcado aumento en los niveles de FSH, particularmente cuando se comparan con los niveles de los ciclos espontáneos. En este estudio la hCG se administró la noche en que había al menos dos folículos mayores o iguales a 16 mm de diámetro medio. Cuando se
observó la duración de la fase lútea en las pacientes que recibieron
clomifeno solo comparado con la duración de la fase lútea en las pacientes
con hMG, se vio un acortamiento significativo en el grupo con hMG (Table 2). Edwards y colaboradores (1980) (2)
notaron previamente una correlación inversa entre el pico de secreción
estrogénica en la fase folicular y la duración de la fase lútea en un grupo
de pacientes que recibieron altas dosis de hMG (2). Ellos
postularon que la gran cantidad de estrógeno producido por los múltiples
folículos desarrollados en respuesta a la “hiperestimulación” ovárica
interfirió en la función del cuerpo lúteo. Combinación de
Clomifeno/hMG El clomifeno y la hMG se utilizaron para maximizar la recuperación de ovocitos fertilizables minimizando el grado de hiperestimulación ovárica y el efecto perjudicial asociado sobre la duración de la fase lútea. En una comparación prospectiva, randomizada de clomifeno solo (50 mg/día, del día 5 al 9 del ciclo) y el mismo régimen de clomifeno más 2 ampollas/día de hMG los días 6, 8 y 10, hubo un aumento estadísticamente significativo en el número de folículos que se desarrollaron por paciente y el número de ovocitos recuperados por paciente y un aumento no estadísticamente significativo en el número de embriones transferidos por paciente (67). En ese trabajo hubo una media de 2.8 ovocitos obtenidos por paciente en el grupo con drogas combinadas (Tabla 3). Es interesante destacar que no hubo diferencias estadísticamente significativas en los niveles de FSH entre los dos grupos de pacientes. Sin embargo, para el momento en que se obtuvieron las muestras de sangre, el agregado de FSH de la inyección de hMG del día anterior ya se había eliminado, en vista de que la FSH tiene una vida media de tres horas aproximadamente.(67) Otro grupo reportó el uso de diferentes combinaciones de clomifeno y hMG para la estimulación ovárica. Lopata (1983) (68) reportó una recuperación de una media de 4.6 ovocitos/laparoscopía de pacientes que habían recibido distintos regímenes concurrentes o secuenciales de clomifeno y hMG. Un grupo de la
Universidad de Southern California (1983) (69) reportó un
desarrollo de 4.5 folículos por paciente, la transferencia de 2.4 embriones
por paciente y un embarazo en un grupo de 13 pacientes que recibieron una
combinación de 150 mg/día de clomifeno en los días 3-7 del ciclo y 2
ampollas/día de hMG en los días 3, 5 y 7-11 del ciclo(69).
Mandelbaum y colaboradores (1983) (70) reportaron una media de 3.5
folículos por paciente y tres embarazos exitosos en un número no especificado
de pacientes que recibieron una combinación de clomifeno, 100-150 mg/día los
días 5-9 y hMG, 2-3 ampollas/día los días 6, 8 y 10 del ciclo.(70) Otro trial
utilizó 50 mg de clomifeno por día los días 5-9, más 1 ampolla de hMG por día
los días 5-9 y hMG 1-3 ampollas/ día en forma continua basándose en los
valores de estradiol y el tamaño folicular, el número y la tasa de
crecimiento. Este régimen obtuvo una recuperación de una media de 3.4
ovocitos por paciente y una tasa de embarazo clínico del 20% por
laparoscopía.(71) En un estudio
retrospectivo de 813 mujeres sometidas a aspiración folicular y transferencia
embrionaria en mujeres con concentraciones normales de FSH y LH, se investigó
la relación entre la cantidad de gonadotrofina menopáusica humana (hMG)
utilizada para la estimulación ovárica y los resultados del tratamiento. Las
pacientes fueron divididas en tres grupos: grupo A pacientes (495 ciclos) que
requirieron < 40 ampollas de hMG y tuvieron una probabilidad predictiva de
embarazo del 25% por embrión transferido; grupo B pacientes (165 ciclos) que
requirieron 41-77 ampollas por ciclo, con una probabilidad predictiva de
embarazo del 5-25% por embrión transferido; y el grupo C pacientes (153
ciclos) que requirieron > 77 ampollas de hMG y la probabilidad predictiva
de embarazo fue < 5% por embrión transferido. Los grupos C y A tuvieron
una diferencia estadísticamente significativa (P < 0.005). Las
concentraciones medias de estradiol el día de la administración de HCG en el
grupo C fue de 6412 pmol/1 y la cantidad promedio de óvulos obtenidos fue de
siete. Las mayores tasas de éxito se encontraron cuando se requirieron 2.5
ampollas de hMG por cada óvulo o 4.4 ampollas por cada embrión. Las tasas más
bajas se obtuvieron cuando fueron necesarias > 4.8 ampollas de hMG por
cada ovocito o > 9.6 ampollas por cada embrión (P < 0.005) (72). Análogos de la
hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRHa) La introducción de los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRHa) antes y durante la estimulación con gonadotrofina menopáusica humana aportó una ventaja previsible y una no esperada (73) (74). Se elimina la
posibilidad de un pico prematuro de LH y aparte aumenta la tasa de éxito de
la FIV. El agonista de GnRH, por vía subcutánea o nasal, en dosis apropiadas
produce un down regulation pituitario en vez de un efecto estimulante. La
secreción de FSH y LH disminuyen y por ende disminuye la actividad folicular.
Los ovocitos que comienzan su crecimiento están inhibidos. Por lo tanto,
cuando se inicia la estimulación con pergonal, el ovario está en reposo. No
se sabe por qué esto representa una ventaja para la FIV. Aparte de prevenir
el pico prematuro de LH y la luteinización prematura (y la producción de
progesterona), puede disminuir la estimulación de la LH en la producción
androgénica del ovario (que puede interferir en el desarrollo folicular) (10)
(22). La GnRH
hipotalámica juega un rol crítico en el control neurohormonal de la
reproducción estimulando la secreción de las gonadotrofinas pituitarias LH y
FSH, que permiten el desarrollo de las gónadas, la gametogénesis y la
producción y liberación de esteroides gonadales. A nivel pituitario, la GnRH
interactúa con receptores específicos de proteína G localizados en la
superficie del gonadotropo y genera segundos mensajeros y la activación de
pasos intracelulares para regular de manera integrada la síntesis y
liberación de gonadotrofinas. Esto incluye la activación de la
fosfoinositidasa C con la producción de diacilglicerol e
inositol-trisfosfato, que son responsables de la activación de la
proteinquinasa C y la mobilización del Ca2+ intracelular respectivamente. La
GnRH también induce la activación de las fosfolipasas D y A2, la producción
de AMPc y GMPc y, en determinadas circunstancias, la activación de tirosina
quinasas y la cascada MAP quinasa. Además, hay evidencia que sugiere la
presencia de receptores extrapituitarios que responden a GnRH producida
localmente (en las gónadas, placenta, glándula mamaria, etc.). Los análogos
ligandos que interactúan con el receptor de GnRH y activan o inactivan la
cascada intracelular y funciones celulares son utilizados para el tratamiento
de varias enfermedades incluyendo el cáncer de mama y próstata, la
esterilidad, la endometriosis y la pubertad precoz. Estos análogos han sido
diseñados empíricamente y representan el resultado de estudios de la función
estructural in-vitro o in-vivo con análogos sintéticos de GnRH o GnRH
natural.(75) Luego de su
introducción en la práctica ginecológica en los 80s, las indicaciones y usos
se expandieron enormemente, ninguno tanto como en el tratamiento de la
esterilidad y en particular en los programas de reproducción asistida.(74) La secuencia de
aminoácidos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) se determinó
por primera vez en 1971 (76). Dada su corta actividad biológica,
los análogos se sintetizaron por sustitución de algunas bases de aminoácidos
o moléculas complejas. (77). Estos fueron utilizados inicialmente
para el tratamiento de tumores hormonodependientes, particularmente el cáncer
de próstata. Sin embargo al inducir niveles bajos de gonadotrofinas, se
dieron cuenta que se podía utilizar al GnRH para la manipulación
endocrinológica de las pacientes estériles (78) En 1982, Meldrum y colaboradores (79) sugirieron primero que el uso del GnRH para crear una “ooforectomía médica” en el tratamiento de la endometriosis y en el mismo año Fleming y colaboradores (80) describieron el uso de los análogos de GnRH en combinación con las gonadotrofinas para la inducción de la ovulación. Poco después, en 1984, se publicó el primer reporte del uso de los análogos de GnRH utilizado en fertilización in vitro (81). Su uso en reproducción asistida redujo la cantidad de ciclos cancelados, aportó el timing en los tratamientos y aumentó la tasa de recién nacidos (82). Como consecuencia, más centros utilizan los análogos de GnRH de rutina a pesar del costo. Luego de su uso masivo en las técnicas de reproducción asistida, en 1990, Abdalla y colaboradores (83) describieron el uso exitoso de los análogos de GnRH en las mujeres con poliquistosis ovárica (PCOS) y el aborto recurrente. El rol de los análogos de GnRH en el síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS) no está claro, pero en 1990, Gonen y colaboradores (84) utilizaron los análogos de GnRH para inducir la ovulación en pacientes con riesgo de OHSS. |
|||
|
Continúa en la Página 2 |
|||
|
|
