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perimenopausia
La
perimenopausia es una etapa de transición caracterizada por cambios
hormonales que llevan a metrorragias disfuncionales producto de ciclos anovulatorios.
El hecho de que todavía hay algunos ciclos con ovulación hace
menester brindar un método anticonceptivo que se debe saber cuando
interrumpir. Los sofocos son frecuentes y son una de las principales causas
de la prescripción de estrógenos en estas mujeres. Siempre
hay que descartar otras patologías que puedan producir los sofocos.
El tratamiento tiene que basarse en la prevención del carcinoma, la
osteoporosis y las enfermedades cardíacas.
Luego
de la menarca, habrían aproximadamente 5 a 7 años de ciclos
largos para luego acortarse hasta llegar a un patrón típico
de la edad reproductiva. A los 40, los ciclos comienzan nuevamente a alargarse.
La mayor incidencia de ciclos anovulatorios se da antes de los 20 y después
de los 40. La media de edad
de comienzo con las irregularidades menstruales es a los 47.5 años
con una duración de 4 años. Sólo el 10% de las mujeres
tienen un cese abrupto de las menstruaciones sin un período previo
de irregularidades menstruales.
Cambios hormonales
La
duración de la fase folicular es el mayor determinante de la duración
del ciclo. A nivel hormonal, se observa un aumento en las concentraciones
de FSH y una disminución de la inhibina, con valores normales de LH
y un leve aumento del estradiol. Los niveles de estradiol no disminuyen en
los años anteriores a la menopausia, sino que permanecen dentro del
rango normal o levemente por encima del valor normal por 6 meses a un año
antes del cese del crecimiento y desarrollo folicular. Es más, estas
mujeres pueden presentar niveles altos de estrógenos por el aumento
en la respuesta folicular debido al aumento en la secreción de FSH.
Dentro
de los 2 a 8 años previos a la menopausia, los folículos presentan
una tasa acelerada de pérdida que comienza cuando el número
total de folículos llega a los 25,000. Esto sucede normalmente a los
37 a 38 años. La correlación en el laboratorio está dada
por el aumento en la FSH y la disminución en la inhibina. La pérdida
acelerada es probablemente secundaria al aumento de la estimulación
con FSH.
Estos
cambios, incluyendo el aumento en la FSH, reflejan una disminución
en la calidad ovocitaria y la disminución en la secreción de
inhibina producida por las células de la granulosa que ejerce un importante
feedback negativo en la secreción de FSH hipofisaria. Tanto la inhibina
A como la inhibina B pueden estar involucradas. Los niveles de inhibina A
en la fase lútea y los de inhibina B en la fase folicular disminuyen
con la edad y pueden preceder al aumento en la FSH.
La
estrecha relación inversa entre la FSH y la inhibina indican que la
inhibina es un marcador sensible
de la respuesta ovárica y, a su vez, que los valores de FSH son la
manifestación clínica de los niveles de inhibina. Por lo tanto,
la disminución en la inhibina que lleva al aumento en la FSH refleja
la disminución en la actividad ovárica. Esta disminución
en la secreción ovárica de inhibina comienza a los 35 años
pero se acelera a partir de los 40 y se refleja en la disminución
en la fertilidad.
En
la perimenopausia los niveles de FSH pueden ser >20 IU/L y, sin embargo,
la paciente continuar con sus menstruaciones. Los niveles de LH permanecen
normales. Ocasionalmente, se forma el cuerpo lúteo y puede quedar
embarazada. Incluso
con valores de FSH >20 IU/L y de LH >30 IU/L, hay fluctuaciones con
períodos de falla ovárica seguidos de ciclos con función
ovárica normal. Es por eso que debería indicarse anticoncepción
en estas pacientes.
Síntomas
vasomotores
Entre
un 10% al 25% de las mujeres tienen sofocos en la perimenopausia. Es más
frecuente en mujeres que padecieron síndrome premenstrual cuando eran
más jóvenes. Los sofocos son más acentuados con el cese
de las menstruaciones y disminuyen significativamente a los 4 años
de la menopausia. La fisiología de los sofocos no es del todo conocida.
Aparentemente se origina en el hipotálamo y a partir de una disminución
en los estrógenos que puede documentarse por el aumento en las concentraciones
de FSH. Siempre es importante descartar otras causas de sofocos como la presencia
de un feocromocitoma, un carcinoide, una leucemia, un tumor de páncreas
o una alteración a nivel de tiroides.
En las mujeres premenopáusicas con sofocos hay que estudiar el perfil tiroideo y descartar que no se trate de un problema emocional. Prescribir estrógenos de manera inapropiada (en presencia de niveles normales de gonadotrofinas) no sirve. Hay trabajos que muestran que se puede conseguir disminuir los sofocos con placebo. Cuando se requieren altas dosis de estrógenos, es necesario volver a hacer un buen interrogatorio para poder detectar un problema psiconeurótico o psicosocial.
Hay evidencia que muestra que los inhibidores de la recaptación de serotonina son efectivos para el tratamiento de los sofocos. La administración diaria de un comprimido con la dosis mínima equivale al tratamiento con estrógenos. Esta es una terapéutica alternativa en los casos de pacientes que no pueden o no quieren recibir TRH y tienen sofocos.
Anovulación
y metrorragia
Durante
este período es muy frecuente la metrorragia disfuncional por anovulación.
Pero, cuando no hay sangrado, generalmente no se diagnostica la anovulación.
El dosaje de progesterona una semana antes de la menstruación hace
el diagnóstico. Un valor <300 ng/dL permite realizar un tratamiento
que tendrá un impacto significativo en el riesgo de cáncer
de endometrio.
En
una mujer anovuladora con una metrorragia disfuncional asociada a una hiperplasia
de endometrio sin atipías, se debe realizar tratamiento con progesterona
periódica por vía oral como ser 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona
diaria durante 10 días del ciclo. En caso de hiperplasia,
se debe hacer seguimiento con un raspado. Si no se observa una regresión
histológica, hay que evaluar las alternativas quirúrgicas.
En los casos de hiperplasia con atipía con riesgo de malignizar, se
debe evaluar la histerectomía como tratamiento.
En el 95% al 98% de los casos la administración de progestágenos
revierte la hiperplasia y controla el sangrado. El tratamiento debe continuarse
hasta el cese de las menstruaciones. Este es un signo que indica la necesidad
de agregar estrógenos al tratamiento. Si hay alteraciones vasomotoras
antes del cese de las menstruaciones, se puede iniciar la terapia antes,
para poder controlar los sofocos.
Los anticonceptivos orales (ACO) están indicados en las mujeres
sanas, no fumadoras que requieren un método anticonceptivo. Una mujer
con ciclos anovulatorios puede tener una ovulación espontánea
y lograr un embarazo. Un anticonceptivo de baja dosis es útil como
anticoncepción y para la profilaxis contra el sangrado abundante e
irregular y disminuye el riesgo de hiperplasia y neoplasia endometrial. Muchos
médicos consideran que los anticonceptivos son más efectivos
que la progesterona sola para el control de las irregularidades menstruales.
Cuando la mujer no dejó de menstruar no es conveniente agregar una terapia de reemplazo hormonal (TRH) porque el exceso de estrógenos expone al endometrio a una dosis excesiva e injustificada. Por otro lado, la TRH no inhibe la ovulación por lo que no da una protección anticonceptiva. Lo ideal es regular los ciclos con progestágenos mensuales junto con un método anticonceptivo o utilizar anticonceptivos de baja dosis que contengan 20 µg de estrógenos.
Efectos fisiológicos
y psicológicos de la perimenopausia
A diferencia de lo que se creía antes, está comprobado
que la menopausia no tiene un efecto deletéreo en la psiquis y no
produce más depresión que otras etapas de la vida. Las mujeres
tienen más depresión que los hombres pero esta diferencia sexual
comienza en la adolescencia y no en la menopausia.
Muchos de los problemas de la menopausia no se relacionan con una
disminución en los estrógenos sino que son propios de la edad:
la fatiga, el nerviosismo, las cefaleas, el insomnio, la irritabilidad, los
dolores musculares y articulares, los mareos y las palpitaciones. De hecho,
hombres y mujeres tienen este tipo de quejas que no tiene una diferencia
de género que pueda explicarse por una causa hormonal. Es complicado
estudiar los efectos de los estrógenos en este tipo de problemas por
el alto grado de subjetividad y por el "efecto dominó" que
se produce ya que al disminuir los sofocos, desaparecen el resto de los síntomas.
Varios trabajos muestran que las mujeres que consultan al ginecólogo para que la TRH resuelva sus problemas son un grupo reducido de la población y no debemos caer en el error de generalizar basándonos en este pequeño grupo. La mayoría de las mujeres que consultan en la perimenopausia, terminan siendo tratadas innecesariamente con estrógenos. Sin embargo, la calidad de vida no es la misma cuando la mujer experimenta sofocos por lo que la terapia con estrógenos trae grandes mejoras.
La estabilidad emocional durante la perimenopausia puede alterarse
por problemas en el sueño. Los sofocos pueden complicar el sueño
por lo que el uso de estrógenos mejoran la calidad del sueño.
Cuando cambiar
de ACO a TRH
Un problema que se suscita es saber cuando cambiar de ACO a TRH. Es importante hacerlo porque, incluso con la menor dosis de estrógenos en los ACO, ésta es cuatro veces mayor a la dosis estándar de la TRH. Y con los años, el riesgo relativo relacionado con la dosis de estrógenos es significativo. Para establecer el comienzo de la postmenopausia se puede medir la FSH, a partir de los 50, una vez por año, al 6 ó 7 día de la semana de descanso de la píldora (cuando los niveles de esteroides bajan y permiten el ascenso de la FSH). Los viernes es un buen día para las pacientes que empiezan la caja el domingo. Cuando la FSH es mayor a 20 IU/L, es momento de cambiar a TRH. Dada la variabilidad en los niveles de FSH en las mujeres que están entrando en la menopausia, no siempre éste es el método más preciso. De hecho, una FSH confiable es aquella en la que pasaron mínimo 2 semanas desde la suspensión de la píldora. Pero, esto no es muy práctico para la paciente y tiene el riesgo de embarazarse. Algunos médicos directamente cambian de ACO a TRH de manera empírica basándose en la edad de la mujer.
Cuidados preventivos
en la perimenopausia
La prevención durante la perimenopausia tiene tres objetivos.
Primero, prolongar el período de máxima energía física
y actividad mental y social. Segundo, detectar precozmente las enfermedades
crónicas, como la hipertensión, enfermedades cardíacas,
diabetes mellitus, cáncer, alteraciones en la vista, oído y
dientes. Tercero, el médico debe acompañar a la mujer en este
periodo de la vida para que lo transite lo mejor posible.
Hay que hacer hincapié en algunas cuestiones preventivas como
la anticoncepción, dejar de fumar, prevenir las enfermedades cardiacas
y la osteoporosis, mantener la sexualidad y hacer un buen screening para
cáncer. El manejo de los años de transición debe orientarse
a la prevención.
La clave para el cumplimiento de los tratamientos en esta etapa de la vida está en explicarle a la mujer los riesgos y beneficios para que ella pueda elegir. Las pacientes merecen saber y necesitan que las orienten con toda la información que reciben a través de la prensa y los medios de comunicación. No cabe duda que la decisión de la mujer va a depender de lo que su ginecólogo le diga. El rol del médico es proveer la información y educación para que la paciente pueda elegir a conciencia, y él ejerce una gran influencia. El énfasis en la prevención puede tener un gran impacto en el estilo de vida y el cuidado de la salud de la mujer.
Fuente: Contemporary Ob/Gyn 2000;10:14-37.
