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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS ADHERENCIALES DE LA PLACENTA POR RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR CONTRASTADA - ACRETISMO Y PERCRETISMO PLACENTARIO

RESUMEN:

TRABAJO FINANCIADO POR LA FUNDACIÓN CIENTIFICA DEL SUR, PCIA DE BS AS, ARG.

INTRODUCCION:

Los trastornos adherenciales de la placenta tales como el acretismo y el percretismo placentario son causas frecuentes de hemorragias obstétricas graves y están asociados a una alta morbimortalidad materna. Estos trastornos pueden ser sospechados por datos epidemiológicos bien definidos, tales como la placenta previa, las cesáreas múltiples, los legrados uterinos reiterados, las infecciones uterinas, etc¹. La ecografía ha definido en ellos signos directos e indirectos para su distinción, signos que en ocasiones permiten diagnosticarlos y otras veces tener una fuerte sospecha clínica^2-3-4-5. Sin embargo, estos datos pueden no ser concluyentes e información adicional debe ser requerida.

Para ellos, la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) permite obtener imágenes anatómicas precisas de la pared uterina, de la vascularización, así como de otras estructuras pelvianas. La utilización de gadolinio –como contraste- permite una neta diferenciación entre la placenta y la pared uterina⁶, esencial para diferenciar el grado de invasión placentaria.

La distinción radiológica entre un acretismo y un percretismo placentario hecha por la RMN, permitirá establecer conductas, abordajes y previsiones tendientes a minimizar la pérdida hemática y planificar tratamientos conservadores.

MATERIAL Y METODO:

Se incluyeron en el estudio a 15 pacientes entre la semana 30 y 34 del embarazo. Las mismas presentaban los siguientes antecedentes o signos: 1) placenta previa oclusiva total y operación cesárea (única o múltiple) y 2) pacientes con signos ecográficos directos o indirectos de acretismo placentario.

Todas ellas firmaron un consentimiento informado para la Resonancia, como para la administración de contraste. El mismo se basó en las recomendaciones y precauciones de la FDA (Federal Drug Administration, USA) para este tipo de procedimiento en embarazadas.

Los estudios fueron realizados con un Resonador Picker EDGE 1.5 Tesla con Coil corporal. Todos las pacientes fueron examinadas por cortes axiales y sagitales, T1, SE, TE 8, TR 140, FOV 45 a 50, TK 6 a 7, RES 160X256, PS 0.602, FLIP 120^º, NA 1. BREAT HOLD 20 Slice y FAT SAT  SE, FATSAT, TE 20, TR 500, FOV 45 a 50, TK 6 a 7, RES 128X256, FLIP 90, NA ½ BREATH HOLD. En ellas se realizó un bolo de Gadolinio (Gadopentate dimeglumine), el cual fue inyectado rápidamente en una dosis de 0,1 mol/Kp. Las imágenes fueron adquiridas en bolo a los 45 y 90 seg. de la inyección.

En todas las imágenes se evaluó: la posición y morfología placentaria, la señal placentaria adyacente al miometrio y la superficie retrovesical.

RESULTADOS: 

Los resultados obtenidos serán expuestos en la tabla 1

Imágenes de Resonancia Magnética Obstétrica Contrastada

 
Figura 1: Corte sagital, las flechas                                    Figura 2: Corte sagital: Las flechas

Indican la invasión placentaria anterior                              Indican una neta infiltración anterior

Puede verse claramente la interrupción                            con disrrupción del miometrio

del miometrio contrastado                                                     (percretismo placentario)

(percretismo placentario)

Figura3: Corte Horizontal, Sobre el sector                      Figura 4: Angiorresonancia: El eje

Anterior, entre las flechas puede verse la                          central corresponde a la A. Ilíaca

Invasión placentaria anterior (percretismo)                       externa. Flecha sup: A. uterina der

con interrupción neta del miometrio                                   Flecha inf: Ramo vaginal (A. Pud

contrastado                                                                           Int) Sect Sup der: Placenta

Imágenes de Resonancia Magnética Obstétrica Contrastada

Figura 5: Corte horizontal: Entre                                       Figura 6: Corte sagital, detalle de la

flechas puede verse una invasión                                       vejiga. Puede verse una clara inva-

placentaria al sector posterior de                                         sión vesical por placenta percreta.

la vejiga. Acretismo placentario,                                           La flecha mayor indica un grueso

foco de incretismo.                                                                  vaso de neoformación.

                                                                                                   Observe la pérdida de contraste de

                                                                                                   la pared vesical superior invadida

Figura 7: Corte frontal: Las flechas                                                          Figura 8: Corte Sagital: Infiltración

Indican una clara y masiva invasión                                                           posterior placentaria en el miometrio

Placentaria a la vejiga. En la pared -                                                           (Acretismo placentario).

vesical puede verse un rosario de                                                              Pueden verse las lagunas placentarias

vasos de neoformación.                                                                             Referidas por la ecografía

(Percretismo Placentario)

DISCUSION:

La RMN ha sido usada para el diagnóstico de acretismo y percretismo placentario desde 1982⁷. Sin embargo y a pesar de su uso en casos similares, existen pocos estudios que indiquen su utilidad en el diagnóstico diferencial preparto de estos trastornos^8-9-10.

En 1997 se utiliza por primera vez el gadolinio como método para contrastar la placenta, su alta vascularización brinda un rápido contraste luego de la inyección inicial de gadolinio. El miometrio en cambio, demora unos segundos mas en contrastarse. De tal manera que la diferenciación entre ambos tejidos es muy notable a los 45 y 90 segundos de la inyección de contraste.

Si bien la seguridad del estudio con Resonancia Magnética y Gadolinio no ha sido perfectamente establecida. La experiencia acumulada en seres humanos por mas de 16 años, no ha mostrado efectos adversos. Los estudios con contraste realizados en animales preñados^11-12-13 tampoco han demostrado efectos colaterales. De acuerdo a ello, todas las pacientes son debidamente informadas acerca de la RMN y del uso del gadolinio. Las mismas brindan en todos los casos su consentimiento por escrito y tal como sugiere la FDA, sólo se estudian con este método, aquellas pacientes en las cuales la enfermedad existente plantee un peligro real de muerte materna.

Dados los cambios fisiológicos y morfológicos placentarios ocurridos durante la gestación, este estudio se indica de preferencia en la semana 30 a 34 del embarazo. De esa manera, los resultados obtenidos podrán determinar cambios de oportunidad y de conducta quirúrgica.

La diferenciación entre el acretismo y el percretismo placentario es anatomopatológica y clínica. Desde el punto de vista histológico, ambas entidades se diferencian por le grado de invasión placentaria en el miometrio. Pero más importante aun, es el diagnóstico clínico, este nos indicará realmente una actitud activa frente a este padecimiento.

El primer diagnóstico sin duda, lo constituye la sospecha clínica. Todo obstetra que se encuentre hoy con una paciente con placenta previa y cesáreas anteriores, debe buscar perfeccionar y dirigir los métodos de diagnóstico para confirmarlo o descartarlo.

Dentro de los métodos de diagnóstico, el ultrasonido es el más habitual, el más económico y el más difundido. Sin embargo, en ocasiones la información anatómica puede no ser concluyente, para ellos la RMN con contraste brinda información crucial. Esta información acerca de la vascularización (Angiorresonancia), de los planos anatómicos y del grado de invasión, modifica la estrategia quirúrgica.

En el percretismo placentario el grado de deterioro de la pared uterina es tal, que el riesgo de complicaciones, maternas y fetales, aumenta notablemente más allá de la semana 35 superando el 90 % más allá de la semana 36¹⁴.

Otro aspecto sujeto a cambio es la laparotomía y la histerotomía. En percretismo, la notable red vascular anastomótica hace necesario un control vascular, proximal al sistema ilíaco, imposible de alcanzar mediante una incisión parietal de Pfannestiel. El útero tampoco pude abrirse por el segmento ya que la hemorragia masiva y la ruptura vesical son una regla por esa vía. El percretismo obliga entonces a una incisión mediana con histerotomía fúndica y un control vascular proximal en la aorta infrarrenal¹⁵antes o durante la semana 35. Casos similares han demostrado que sin un control vascular adecuado, la pérdida hemática es masiva^{16-17-18-19-20-21}

La Resonancia Magnética contrastada ha permitido en estos casos la correcta evaluación clínica y radiológica entre el acretismo y percretismo placentario. Los cambios de actitud en los mismos permitieron un abordaje seguro y planificado en todos los casos estudiados.

El costo promedio del estudio es de U$ 300, menor al costo operativo de una sola unidad de sangre. Sobre la base de casos similares, donde el hallazgo de percretismo fue quirúrgico o donde el control vascular fue realizado según otras consideraciones de urgencia, el gasto Hematológico y de cuidados intensivos es tan importante que el beneficio de la RMN es más que obvio.

Este recurso sólo es parte de un protocolo bien dirigido para el estudio de las pacientes de riesgo. De ninguna manera reemplaza el criterio clínico ni un buen estudio por ultrasonido. Nuestra experiencia indica que cuando la solicitud es científicamente fundamentada, ninguna aseguradora de salud niega ni cuestiona la práctica.

Lamentablemente hay un aumento exponencial de estos trastornos, aumento relacionado con el aumento de la operación cesárea. Por lo tanto, los obstetras los observarán con más frecuencia y quienes hayan tenido ya la experiencia de una placenta percreta sangrante, quizás no la olviden nunca. Sólo la sospecha aguda, el estudio metódico por imágenes²² y el tratamiento multidisciplinario, harán que la cirugía programada de estos trastornos constituya un éxito terapéutico, de bajo costo y con mínimas transfusiones^23-  

CONCLUSIONES:

El estudio contrastado por Resonancia Magnética Nuclear ha permitido en la serie la correcta evaluación clínica y radiológica entre el acretismo y el percretismo placentario. Los cambios de actitud dados por el conocimiento anatómico y vascular dados por esa técnica, han permitido acertados cambios de actitud en la oportunidad y estrategia quirúrgica.

El estudio debe ser  recomendado en aquellas pacientes con potencial riesgo de vida durante el procedimiento quirúrgico. Se sugiere realizar el examen con el consentimiento informado de la paciente.

Los datos obtenidos por la Resonancia Magnética Obstétrica han demostrado una excelente correlación con los hallazgos quirúrgicos. Su uso debe ser recomendado en la planificación de toda cirugía de percretismo placentario, siendo indispensable cuando se planifique un tratamiento conservador uterino.

El análisis costo beneficio en los casos de riesgo es netamente favorable a la resonancia, en especial cuando su resultado modifique la oportunidad y la técnica de control vascular más adecuada.

Dirección Postal: Dr. José Palacios Jaraquemada
Av. Corrientes 5087 4^o A C1414AJD Ciudad de Buenos Aires Argentina
E-Mail: jpalacios@ciudad.com.ar obstetrics@hotmail.com
TE/FAX: 54-11-4857-1331

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