LA PACIENTE MENOPAUSICA Y LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

Por el Dr. E.J. Mayeaux, Jr., M.D.

Profesor de Medicina Familiar

Profesor de Obstetricia y Ginecología

State University Medical Center Shreveport, Louisiana

 

Traducido y adaptado por la Dra. Marisa Geller.

DEFINICIONES

La menopausia es el cese irreversible de las menstruaciones y por ende de los ciclos reproductivos de la mujer. Esto es consecuencia de una pérdida permanente de la respuesta ovárica a las gonadotrofinas. Este cambio generalmente ocurre espontáneamente entre los 45 y los 55 años con un promedio de 51.

El cese de la función del ovario antes de los 40 años se denomina menopausia prematura. La histerectomía (extracción del útero) hace que no haya más sangrado menstrual pero no acaba con la función ovárica y no constituye una verdadera menopausia.

FISIOLOGÍA

El ovario en la menopausia no tiene casi folículos primarios y se producen varios cambios hormonales. Los niveles de FSH y LH comienzan a aumentar en sangre y orina, principalmente la FSH. Los niveles de estradiol disminuyen a valores entre 10 y 25 pg/ML y la estrona de origen adrenal pasa a ser el estrógeno de mayor circulación en sangre. El tejido adiposo también es una fuente de estrógenos.

ESTADO DE DEFICIENCIA ESTROGÉNICA

La producción ovárica de estrógenos es mínima luego de la menopausia. La mayor parte de los estrógenos proviene de la conversión periférica de andrógenos, 75% de los cuales son de origen adrenal. En las mujeres obesas esta tasa de conversión es mayor y por lo tanto tienden a tener niveles más altos de estrógenos en la posmenopausia. El déficit estrogénico es sintomático en aproximadamente el 70% de las mujeres posmenopáusicas.

SOFOCOS

Casi el 50% de las mujeres menopáusicas se quejan de una sensación repentina de calor y sofoco seguida de sudoración y a veces temblor. Estos episodios ocurren a intervalos irregulares de pocas a muchas veces en el día y pueden despertar a la mujer en el medio de la noche. En el 15% de las mujeres son lo suficientemente severas como para limitar las actividades cotidianas.

Es importante recordar que éste y otros síntomas pueden preceder al cese completo de las menstruaciones ya que los niveles de estrógenos caen progresivamente en la perimenopausia. La terapia de reemplazo estrogénica (TRE) puede eliminar este problema.

OSTEOPOROSIS

El hueso es un tejido metabólicamente activo que está en constante modelaje. Los osteoclastos reabsorben hueso y los osteoblastos lo depositan. Si se forma más de lo que se pierde va a depender de un buen balance entre la actividad de ambas células.

La osteopenia o la osteoporosis es una reducción de masa ósea resultante de un largo período de balance negativo en el proceso de modelaje. Una tasa acelerada de desmineralización, de 2% al 5%/año, ocurre en la menopausia (o con cualquier otra causa de déficit severo de estrógenos) y ha sido bien documentada en un número importante de estudios.

Durante los primeros 5 años luego de la menopausia, la pérdida de calcio es a expensas del hueso trabecular (por ejemplo, las vértebras), mientras que después la pérdida de calcio ocurre casi igual para el hueso trabecular que para el cortical (por ejemplo, la cadera y los huesos largos). Eventualmente, pueden haber fracturas. La fractura de las vértebras es la más frecuente y produce dolor en la espalda, pérdida de altura y alteraciones en la postura.

Luego, en orden de frecuencia están las fracturas de cadera y muñeca (radio distal o de Colles). La osteoporosis es más común en mujeres caucásicas y asiáticas que en las afroamericanas. Las fracturas de importancia clínica son cinco a ocho veces más frecuentes en mujeres que en hombres.

Los factores de riesgo para osteoporosis incluyen el déficit estrogénico, el cigarrillo, la historia familiar, contextura delgada con un bajo pico de masa ósea, una vida sedentaria, abuso de alcohol, nuliparidad, diabetes mellitus y el uso crónico de glucocorticoides.

La pérdida ósea ocurre con la edad, la menopausia, las enfermedades, deficiencias específicas de minerales (calcio) y vitaminas (Vitamina D) y pueden ocurrir como resultado del uso de medicamentos o cirugía como la ooforectomía bilateral (extracción de ambos ovarios). La alteración endócrina más común que lleva a la pérdida ósea incluye las anomalías en las hormonas sexuales, tiroideas, paratiroideas (PTH) y esteroides adrenales.

La lucha contra la osteoporosis es más efectiva si se previene que si se trata. El objetivo primario de prevención es conseguir el pico óseo más alto que se pueda genéticamente, antes de la madurez completa del esqueleto. Esto puede lograrse (l) con una buena alimentación, actividad física adecuada y minimizando los factores de riesgo (fumar, exceso de alcohol, inmovilización); (2) continuar con estos hábitos beneficiosos en la adultez para mantener la masa ósea y (3) utilizando la TRE en las mujeres con factores de riesgo.

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS

Dependiendo de la mujer, los cambios en la esfera psicológica en la menopausia pueden ser desde nulos o mínimos a una profunda alteración en la personalidad. Los síntomas varían desde una irritabilidad mínima o una labilidad emocional pronunciada a una severa depresión con abandono de las actividades habituales.

La sexualidad también está afectada. Algunas mujeres tienen un aumento en la libido pero están preocupadas por no quedar embarazadas mientras que otras tienen una franca disminución en el interés sexual generalmente asociado con una percepción de falta de atractivo y feminidad.

Un número de estudios sugirieron que el uso de estrógenos exógenos produjo un bienestar en la esfera psicológica con un mejoramiento en la autoestima.

ATROFIA GENITAL Y MAMARIA

Los órganos femeninos experimentan cambios en la menopausia. Disminuye el vello pubiano, los labios mayores se atrofian y la piel y las mucosas de los genitales están finas y secas.

El pH vaginal se torna más alcalino a medida que la secreción de glucógeno se pierde. Este cambio y la atrofia de la mucosa pueden llevar a una vaginitis crónica con dolor y malestar. La lubricación durante las relaciones sexuales disminuye y produce dispareunia (dolor con las relaciones sexuales).

El cuello y el cuerpo uterino, el útero y las trompas de falopio se retraen. La deprivación estrogénica está implicada en la relajación de los ligamentos y músculos de la pelvis que pueden llevar a un prolapso del útero o la vejiga y contribuye a la incontinencia. Al mismo tiempo, la glándula mamaria involuciona y hay una disminución en la respuesta eréctil de los pezones.

TERAPIA DE REEMPLAZO ESTROGÉNICO Y TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

La mayoría de los cambios adversos asociados a la menopausia pueden mejorar con el uso de la terapia hormonal.

BENEFICIOS

Está claro que el uso de estrógenos (TRE) o de estrógenos y progesterona (TRH) es efectivo, comparado con placebo, en suprimir los síntomas de los sofocos. Incluso las bajas dosis (0.01 mg de etinilestradiol diario o 0.625 mg de estrógenos conjugados equinos diario) son efectivos. La atrofia genital, la vaginitis y la dispareunia se alivian con la terapia estrogénica que puede ser sistémica o local (con el uso de cremas con estrógenos). El reemplazo estrogénico es efectivo no sólo en reducir la pérdida de calcio, sino que también en preservar la densidad ósea, incluso a dosis bajas. Los estrógenos también reducen el número de fracturas en las mujeres con déficit estrogénico. Por lo tanto, el reemplazo estrogénico por largos períodos de tiempo está indicado para la prevención de la osteoporosis.

Los estrógenos exógenos tienen un efecto beneficioso elevando la HDL (al administrarse oralmente), disminuyendo la LDL y los altos niveles de fibrinógeno que son frecuentes en las mujeres posmenopáusicas. Los andrógenos, por otro lado, hacen lo opuesto.

Muchos estudios epidemiológicos mostraron que las mujeres posmenopáusicas que están en terapia de reemplazo estrogénico tienen una reducción significativa del 40 al 60% del riesgo de eventos coronarios y problemas cardíacos que llevan a la muerte comparado con las mujeres que no están con estrógenos. La prevención del infarto agudo de miocardio es otra de las indicaciones de la TRE.

RIESGOS

Otro área de discusión son los riesgos de la TRH. No existen evidencias de que la TRH en las dosis utilizadas en la posmenopausia aumenten la hipertensión o las alteraciones de la coagulación. Los efectos adversos posibles incluyen sangrados, spotting (pequeña pérdida amarronada) durante los primeros tres a seis meses con la terapia combinada continua, mastalgia, edema, distensión abdominal y un aumento del tamaño de los miomas uterinos. Es raro que los síntomas previos de ansiedad y depresión empeoren con el inicio de la TRH. A pesar de que no hay un aumento en los cálculos asintomáticos, se ha observado un aumento del 2.7 (3.4% a 9.8%) en el número de colecistectomías.

CÁNCER DE MAMA

El posible aumento en la incidencia de cáncer de mama en las pacientes con TRH ha sido siempre un tema de preocupación. Este tema ha sido muy controvertido porque la mayoría de los estudios son observacionales o con un número pobre de pacientes. Hay resultados de muchos trabajos y el número de mujeres que desarrolló cáncer de mama es tan grande que incluso un pequeño cambio en la incidencia de la enfermedad va a afectar un gran número de mujeres.

Algunos trabajos últimos realizados mayormente en Europa, demuestran un aumento en el riesgo de cáncer de mama en las usuarias de TRH, pero muchos de estos trabajos utilizan estrógenos solos que generalmente no se deben usar. Luego hubo muchos trabajos donde no se encontró un aumento en la incidencia de cáncer e incluso se vio una disminución en algunos. Los metaanálisis recientes mostraron que no hay evidencia de un riesgo aumentado de cáncer de mama en las pacientes posmenopáusicas que utilizaron estrógenos.

Sólo uno de tres metaanálisis mostró un aumento en el riesgo luego de 15 años de uso. Por lo tanto, hay que tener en cuenta otros factores de riesgo y los beneficios de la TRH.

CÁNCER DE ENDOMETRIO

La terapia estrogénica sin oposición, es decir sin progesterona, ha sido asociada con cáncer de endometrio. La hiperplasia de endometrio, que se piensa que es un precursor del cáncer, ocurre en un 20% al 30% de las pacientes que reciben estrógenos solos. La mayoría de los casos de cáncer de emdometrio que se presentan en pacientes bajo tratamiento hormonal, son de buen pronóstico.

La administración de progesterona por 10 a 14 días o en forma continua tiene un bajo riesgo de hiperplasia y carcinoma, incluso menor que las que no toman hormonas.

SELECCIÓN DE LA PACIENTE

Un buen estado de salud es más que la ausencia de enfermedad. Parte de la definición se basa en sentirse bien y mejorar la calidad de vida. Si la paciente no tiene contraindicaciones para la terapia y quiere asumir el esfuerzo y el costo de un tratamiento a largo plazo, se deben considerar todos los beneficios de la TRH.

Gorsky y colaboradores encontraron que los estrógenos utilizados por 25 años en 10,000 mujeres sanas llevaría a los 50 años a salvar 642 vidas de enfermedad coronaria y fractura de cadera y 68 muertes por cáncer de mama y útero con un neto de 574 vidas salvadas. Las mujeres en distintos grupos de riesgo (e.j., en riesgo para enfermedad coronaria, osteoporosis o cáncer de mama) deben considerar su propio riesgo-beneficio y decidir junto con el médico si la TRH es bueno para ellas.

Las contraindicaciones de la TRH incluyen el embarazo, el sangrado genital anormal, insuficiencia hepática, enfermedad tromboembólica aguda, antecedente de enfermedad tromboembólica con el uso de hormonas y el antecedente de cáncer de mama o endometrio. Los estrógenos no están aconsejados en mujeres con antecedentes de endometriosis por una posible reactivación de la enfermedad. Tampoco está recomendado en mujeres con problemas en la vesícula y deben utilizarse con moderación en pacientes con miomas o cefaleas importantes (dolores de cabeza).

ANTECEDENTES DE CÁNCER DE MAMA

El antecedente de cáncer de mama es una contraindicación para la TRH. Muchos investigadores postulan que cuando la paciente está "curada" del cáncer de mama, las micrometástasis son mínimas. Esto se relaciona con el largo tiempo libre de enfermedad que se teme que se modifique si se utiliza la TRH. Sin embargo, éstas serían consideraciones teóricas ya que no se evaluaron en conjunto los efectos no cancerígenos de la TRH.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN

Los estrógenos de fuentes animales se utilizaron durante mucho tiempo para los comprimidos orales. Hoy en día, las formas orales derivan también de las plantas. Las dosis usuales se muestran en la tabla 1.

Los estrógenos orales provenían al principio de orina de yegua preñada. Algunos grupos protectores de animales objetaron en contra de los estrógenos conjugados equinos porque la recolección de orina sería cruel para los animales.

Un problema con la administración oral de estrógenos es que atraviesan la barrera hepática luego de su absorción. Esto produce cambios en los factores de la coagulación pero cualquier efecto clínico es poco probable.

Los estrógenos transdérmicos están disponibles, no producen cambios en la coagulación y mejoran los sofocos y la densidad mineral ósea pero el efecto positivo sobre el colesterol es menor que con los estrógenos por vía oral. El único inconveniente es que pueden provocar irritación en la piel que puede evitarse rotando el lugar de aplicación de los parches.

Los estrógenos intravaginales son efectivos en mejorar los síntomas locales del déficit estrogénico pero no tiene repercusión en el resto de los parámetros. La aplicación de estrógenos intravaginales por un corto período de tiempo luego de un PAP inflamatorio o atípico en la posmenopausia "normaliza" el epitelio cervical.

 

Tabla 1. Hormonas de uso frecuente para TRH y sus dosis.

ESTROGENOS

Estrógenos conjugados equinos: 0.625 - 1.25 mg/día.

Estrógenos Esterificados: 0.625 - 1.25 mg/día.

Estradiol Micronizado: 1 - 2 mg/día.

Estradiol Transdérmico: 0.05 - 0.1 dos veces a la semana.

Estradiol Transdermal: 0.025 - 0.05mg; 0.05 - 0.1 semanal.

Etinilestradiol: 0.02 - 0.05 mg/día.

PROGESTERONA

Acetato de Medroxiprogesterona: 2.5 - 5 - 10 mg/día; 10 mg por 10 - 14 días por mes.

Acetato de Noretindrona 5 - 10 mg por 10 - 14 días por mes.

ESTROGENOS & PROGESTAGENOS COMBINADOS

Estrógenos Conjugados Equinos 0.625 y acetato de medroxiprogesterona 2.5mg/día.

Estrógenos Conjugados Equinos 0.625 diarios y acetato de medroxiprogesterona 5mg del día 15 al 28.

ESTROGENOS & ANDROGENOS COMBINADOS

Estrógenos Esterificados 1.25mg y metiltestosterona 2.5mg diario.

Estrógenos Conjugados equinos 0.625 y metiltestosterona 5mg día.

 

ESTROGENOS

Si una mujer tiene útero, los estrógenos solos se asocian con hiperplasia y carcinoma de endometrio. Por lo tanto, hay que combinarlos con progesterona. En los casos en que la mujer no tiene útero se pueden obviar los progestágenos.

En el pasado, los estrógenos se daban por 25 días del mes con 5 días de descanso para estimular un "ciclo normal." Sin embargo, la cantidad de estradiol en la sangre por TRH es generalmente menor que la cantidad presente durante las menstruaciones en la mujer pre-menopáusica. Muchos médicos utilizan el régimen estrogénico continuo porque no hay beneficios probados del intervalo libre de medicación y los síntomas pueden recurrir durante ese período.

PROGESTERONA

Lo ideal es utilizar la menor dosis posible de progesterona que pueda proteger al endometrio para evitar la hiperplasia o el carcinoma y no tener los efectos adversos cardio-vasculares que ésta produce. En la perimenopausia (período de 2 años antes y después del cese de las menstruaciones) la progesterona cíclica en dosis de 5 mg a 10 mg de medroxiprogesterona por 10 a 14 días por ciclo, es la terapia más utilizada.

Luego de este período, los estrógenos endógenos están muy bajos y la progesterona puede indicarse de manera cíclica o continua. A pesar de que el spotting es común durante los primeros seis meses de TRH combinada continua, el 95% de las usuarias tendrán amenorrea (ausencia de menstruaciones) al cabo de un año. Los estudios mostraron que dando estrógenos y progesterona combinados continuos aporta la misma protección endometrial y aumenta la compliance de la paciente que dando la progesterona en forma cíclica. La terapia es beneficiosa en el tratamiento de los sofocos, aliviando la atrofia urogenital, disminuyendo el colesterol y previniendo la osteoporosis.

La dosis más común de acetato de medroxiprogesterona para el tratamiento continuo es de 2.5 mg o 5 mg diario. Hay una alta tasa de spotting y pocas mujeres llegan a la amenorrea en un año con una dosis de 2.5 mg; por eso muchas veces se prefiere prescribir la dosis de 5 mg. Si una mujer tiene sangrado luego de haber entrado en amenorrea y está en un régimen combinado continuo, se debe realizar una biopsia de endometrio.

Hay trabajos que utilizaron progesterona cada 2 a 3 meses en vez del uso mensual o continuo. A pesar de que hay mínimos efectos adversos y la tasa de hiperplasia endometrial es menor que con TRE, la hiperplasia es más frecuente que con la TRH convencional.

TERAPIAS ALTERNATIVAS

La TRH no es aceptada ni tolerada por todas las mujeres para las cuales existen otras alternativas. Los sofocos pueden ceder con derivados de la progesterona como el acetato de megestrol o con la clonidina. Se pueden indicar lubricantes para la sequedad vaginal y los ejercicios de Kegel o la cirugía pueden ayudar en los casos de incontinencia.

El ejercicio físico y una dieta rica en calcio (con un aporte de 1500 mg diarios aproximadamente) y de 400 IU de vitamina D por día pueden disminuir la pérdida ósea asociada con la osteoporosis. La actividad física, una buena alimentación y no fumar pueden ayudar a prevenir la enfermedad cardíaca y se le recomienda a todas las pacientes, estén o no en terapia de reemplazo hormonal.

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