Register for ¿Qué
significa tener un Pap Normal?
Por R. Daniel Braun, MD, FACOG
Traducido y adaptado por la Dra. Marisa Geller.
¿Quién debería hacerse un Pap?
Toda mujer que es sexualmente activa o que tenga por lo menos 18 años debería tener hecho un PAP. Uno de los precursores del cáncer de cuello es el HPV (Human Papilloma Virus). Este es un virus que se contagia por contacto sexual. Se cree que es la enfermedad de transmisión sexual de mayor prevalencia en los Estados Unidos con una incidencia del 85% en las mujeres adultas. Una vez que uno se contagia el HPV, es difícil o incluso imposible deshacerse de él. EL HPV es también el agente causal de las verrugas. Algunas pacientes con una infección por HPV desarrollan verrugas, otras desarrollan lesiones precancerosas. Estos cambios pueden ocurrir luego de la infección o muchos años después.
¿Cuándo se debería hacer un Pap?
Toda mujer que es sexualmente activa o que tenga por lo menos 18 años debería hacerse un PAP todos los años por al menos 3 años. Si los tres son "Sin cambios patológicos" (ver el final del informe de la descripción del PAP), entonces esa mujer puede realizarse el PAP cada 3-5 años. En algunos países se siguen pidiendo los controles de PAP todos los años. De todas maneras la paciente debe seguir realizándose un examen ginecológico cada año.
¿Qué es un Pap?
Un PAP es un test de screening para detectar lesiones pre-cancerosas del cuello uterino. Esta frase contiene conceptos que es conveniente aclarar.
El PAP intenta detectar lesiones pre-cancerosas del cuello uterino. No está diseñado para encontrar cáncer ni ninguna anomalía en otros órganos. (por ejemplo de los ovarios o de los pulmones). El cuello del útero desarrolla un cáncer de manera lenta y prolongada; generalmente 10-20 años después de que aparece el primer cambio en él. En cualquier momento, algo puede pasar que revierta el proceso y que todo vuelva a la normalidad. Estos cambios se llaman displasias o Neoplasia Intraepitelial Cervical o incluso Lesión Intraepitelial Escamosa (diferentes nombres para el mismo proceso).
Para obtener un PAP, se utiliza una espátula de madera que raspa cerca del orificio cervical externo y luego se extiende el material en un portaobjeto de vidrio. El vidrio se envía a un laboratorio de citología donde se tiñe con colorantes especiales y luego lo examina al microscopio un técnico en citología. Si no hay células anormales, se considera normal. Una muestra al azar es vista por un patólogo. Si se ven células anormales, la muestra es vista por un patólogo. El patólogo luego da un diagnóstico. Para el sistema "Bethesda" (el que normalmente se utiliza en Estados Unidos) estos son los distintos diagnósticos posibles:
1. Sin cambios patológicos. (Normal)2. Inflamación. (Signos consistentes con infección).
3. Células escamosas atípicas sin un significado determinado (ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance). Algunas células escamosas están presentes que no son normales, pero pueden ser por inflamación [95-98%] o cambios pre-malignos [2-5%].
4. Células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGCUS: Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance). Algunas células glandulares están presentes que no son normales pero pueden ser por inflamación [80-85%] o ser cambios pre-malignos [10-15%).
5. Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado (LGSIL Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion). Algunas células escamosas están presentes que pueden provenir de una lesión pre-maligna.
6. Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado (HGSIL: High Grade Squamous Intraepithelial Lesion). Algunas células escamosas están presentes que pueden provenir de una lesión pre-maligna avanzada.
7. Células malignas presentes. (Células escamosas malignas o células glandulares están presentes que pueden provenir de un cáncer)
Todos estos, con la excepción del número 1 y 2, requieren algún tipo de evaluación. El tipo de evaluación depende de cual sea el informe anatomopatológico.
Generalmente el ASCUS se evaluará en 3 meses. Si se repite y sigue dando anormal, se debe realizar una colposcopía con una eventual biopsia dirigida. Si da "Sin cambios patológicos", entonces la paciente puede continuar haciéndose un PAP anual.
Generalmente el AGCUS requiere colposcopía, biopsia endometrial y raspado endocervical. Los tratamientos posteriores dependen de los resultados de esos tests.
El LGSIL y el HGSIL generalmente requieren colposcopía con biopsia. Los tratamientos posteriores dependen de los resultados.
Las células malignas presentes requieren biopsia, colposcopía con biopsia, o los tests necesarios para encontrar el origen de esas células malignas.
Esto parece fácil, pero no lo es. Si uno realiza un PAP en 100 pacientes que tienen cáncer de cuello, cerca de 20-50 de ellas será sin cambios patológicos o inflamación. ¿Y esto por qué es? Porque cuando hay un cáncer de cuello, esto produce mucha inflamación que puede ocultar las células cancerosas. También puede ser que cuando se obtuvo la muestra con la espátula o el cepillo, no se raspó en el lugar donde estaba el cáncer, o las células se perdieron durante la preparación y la tinción de la muestra, se pudo mezclar el preparado con el de otra paciente o el técnico pudo no verlas cuando evaluó el preparado.
Si uno realiza un PAP a 100 pacientes con cambios pre-cancerosos, aproximadamente 85 tendrán un informe de HGSIL o LGSIL. Esto se debe a que es más fácil obtener estas células del cuello y extenderlas en el portaobjeto y porque presentan mucho menos inflamación.
¿Por qué hacemos este test si nos perdemos el 50% de los cánceres y 15 % de las lesiones precursoras del cáncer? Porque lleva entre 10-20 años para que una lesión precancerosa desarrolle un cáncer. Por lo tanto, si hacemos un screening a todas las mujeres todos los años por 3 años, nos perderemos 15% del 15% del 15% o 3/1000 precánceres en el curso de tres años. Como sólo el 20% de las mujeres tendrán una lesión precancerosa, significa que dejaremos de diagnosticar 3 precánceres cada 5000 mujeres que tienen un PAP "Normal" durante 3 años seguidos. Si tomamos la mayoría de las lesiones precancerosas y las tratamos, tendremos pocas pacientes que desarrollen cáncer de cuello. Esto es lo que pasa, yo no dije que ninguna mujer desarrollará cáncer sino que dije que muy pocas lo harán.
El PAP es un método efectivo de "screening" para cáncer de cuello. Esto significa que encuentra las pacientes con patología sin tomar demasiadas mujeres normales como anormales y a un costo relativamente bajo.
El concepto del screening es bajar la incidencia de la enfermedad. Esto es lo que pasó en Estados Unidos desde que se incorporó el PAP. En 1941, había 26000 muertes por año por cáncer de cuello. La tasa no varió por 25 años. En 1941, Papanicolau y Traut introdujeron el PAP. En 1996 hubo 4900 muertes por cáncer de cuello (la mayoría en mujeres que nunca se habían hecho un PAP). Si no hubiera un cambio en la tasa uno esperaría 52000 ya que la población se duplicó. Por ende hubo una reducción del 90% en la tasa de muerte por cáncer de cuello. Para esto fue introducido el Papanicolau y cumple con su función.
El PAP no fue diseñado para que le de información a una mujer particular; "No tenés cáncer." Así es como mucha gente lo percibe. Ahora, estamos en el proceso de desarrollar avances nuevos y más caros que van a ayudar a detectar las 3/5000 mujeres con cambios premalignos que no se diagnostican por un PAP con un costo extra de $40-$50 por paciente por año. Esto implica un gasto de $250,000 por 5000 mujeres por mujer en Estados Unidos o cerca de $25 millones extra por año. ¿Vale la pena? Especialmente si estas técnicas no son perfectas. Seguirían sin diagnosticar algunas pacientes. Entonces, ¿se justifica gastar 4-10 veces más por una técnica nueva en la que igual se van a subdiagnosticar algunos casos? ¿Qué grado de precisión queremos pagar?
