Hemorragias obstétricas graves

 

Dr. José Miguel Palacios Jaraquemada

Email:obstetrics@hotmail.com

DEFINICIÓN

Se define hemorragia obstétrica grave, como aquella que lleva a la pérdida de sangre mayor a 500 ml luego de un parto o superior a 1000 ml luego de una cesárea. Sin embargo, la apreciación de la pérdida sanguínea en esas condiciones suele ser muy difícil. Por ello, se extiende esta definición a aquellos casos que desarrollen una rápida descompensación hemodinámica, consecutiva al parto o a la cesárea.

ETIOLOGÍA

 

Las hemorragias obstétricas posparto pueden producirse por las siguientes causas: 1) falta de contracción del útero gestante; 2) desgarros vasculares; 3) dificultades al extraer la placenta y 4) trastornos de la coagulación.

A continuación, se describirán los desordenes que producen las hemorragias obstétricas posparto en más del 90 % de los casos.

 

 

atonía uterina

La atonía uterina o inercia, consiste en la falta de contracción del útero gestante luego del alumbramiento. Este fenómeno ocurre en el 2 al 5 % de los partos por vía baja.

La atonía uterina es favorecida por numerosas situaciones como: la multiparidad; la sobredistensión uterina; la macrosomía; el hidramnios; los intentos de versión; los antecedentes de hemorragia pre y posparto; la corioammnionitis y la interrupción en la administración de oxitócicos, entre otros.

No ha sido demostrada una relación directa entre las atonías y el uso de los anestésicos administrados por vía peridural. Por el contrario, hay una asociación demostrada con el uso de Halotano como anestésico generales.

En tratamiento clásico de la atonía uterina, está constituido por la reposición volumétrica -sangre coloides y cristaloides-, la utilización de masajes y por la administración de drogas que promueven la contracción del músculo uterino. Cuando estas medidas no son eficientes, se procede casi invariablemente a la histerectomía de hemostasia.

Es de notar, que la atonía uterina puede aparecer en el primer embarazo y sin ningún antecedente previo. La atonía uterina constituye, en casi todas las series mundiales, más del 50 por ciento de las hemorragias graves del posparto.

 

trastornos adherenciales de la placenta

 

En este grupo se incluyen, aquellos trastornos que se caracterizan por una adherencia anormal entre el útero y la placenta. Desde el punto de vista quirúrgico, pueden dividirse en placenta acreta y placenta percreta.

La placenta acreta es el menor grado de los trastornos adherenciales de la placenta, su aumento casi epidémico guarda relación lineal con el aumento de la operación cesárea. En el acretismo placentario, la placenta y el útero se encuentran firmemente adheridos, impidiendo el desprendimiento normal luego de un parto o una cesárea. En esa circunstancia, y cuando el obstetra intenta separar la placenta, se desencadena una hemorragia rápida y severa

La pérdida sanguínea esperada puede ser mayor a 600 ml por minuto, por ello, si no se puede cohibir el sangrado rápidamente por puntos sobre el útero, debe considerarse su rápida remoción quirúrgica. Sin embargo, a veces aún así, la dificultad técnica y el tiempo inherente del procedimiento, hacen, que la hemorragia sea tan severa que pone en peligro inminente la vida de la madre.

La placenta percreta corresponde al mayor trastorno adherencial placentario sobre el útero. En ella, la adherencia se produce de tal manera, que la placenta penetra y excede el continente uterino e involucra a los órganos y tejidos vecinos, en especial a la vejiga urinaria.

Uno de los principales inconvenientes para el abordaje quirúrgico de este trastorno, está constituido por la inexactitud diagnóstica y el exuberante flujo arterial placentario al útero. Por otro lado, los vasos pelvianos pelvisubperitoneales que participan en su irrigación discurren por caminos poco habituales para el obstetra, y en general a través de colaterales arteriales anastomóticas de tamaño aumentado.

Hasta la fecha se han propuesto dos tratamientos para el percretismo placentario: uno lo constituye la remoción quirúrgica del útero, placenta y parte de la vejiga urinaria y el otro consiste en dejar la placenta in situ e iniciar una terapia con Metotrexate y ácido folínico.

La remoción quirúrgica del útero, suele implicar una cirugía de varias horas-a veces más de 6- y conduce siempre a una pérdida irreversible de la función reproductora.

La cirugía de la placenta percreta implica una pérdida hemática considerable. La misma requiere transfusiones en mas del 95 % de los casos y pueden ser necesarias hasta 80 unidades de sangre o más para su compensación primaria Durante el procedimiento quirúrgico, el anestesista debe mantener el frágil equilibrio entre la presión arterial, las transfusiones y la coagulopatía por consumo.

El otro tratamiento propuesto, consiste por dejar la placenta in situ, y realizar un tratamiento con ciertas drogas utilizadas el tratamiento del cáncer, estas son el Metotrexate y el ácido folínico. Este procedimiento evita casi por completo la pérdida hemática, ya que no se procede a la remoción placentaria. Sin embargo, el Metotrexate tiene complicaciones mediatas de importancia; por ser un tratamiento citostático, deprime la función hematopoyética e inmunológica y ,aunque no es frecuente, puede llevar a la neutropenia severa con riesgo de vida.

Por otro parte, el tratamiento con Metotrexate implica una internación entre 6 semanas y meses mientras se espera la reabsorción placentaria, a pesar de ello, esta no siempre ocurre. La duda en la reabsorción, sumado a que la persistencia de tejido placentario es predisponente a la coagulación intravascular diseminada (CID), a la hemorragia y a la infección, indicaría que este método no es del todo seguro, ya que todas estas dificultades se tratan con histerectomía y sus complicaciones con terapia específica. Se suma a esta inseguridad, el hecho, que la experiencia mundial publicada con este procedimiento no es mayor a 9 casos.

 

mioma cervical gigante y embarazo

Esta entidad es muy poco frecuente, sin embargo, la coexistencia de ambos estados puede traducirse en inconvenientes durante el parto o la cesárea.

De acuerdo a su tamaño y a su ubicación, el mioma cervical, puede producir una alteración de la contractilidad uterina y causar sangrado. Asimismo, puede interponerse en la incisión de la cesárea y producir un sangrado incoercible por sección directa de sus vasos nutricios.

Otra eventualidad suele ser la degeneración del mioma, esta puede ocurrir luego del parto o de la cesárea. Esta afección es en general, de evolución lenta, y puede conducir a un dolor abdominal solapado junto con el desarrollo subclínico de una coagulación intravascular diseminada.

Si estas alternativas ocurren, es habitual que exista un sangrado difícilmente de cohibir por un taponaje endouterino, en esta condición se hace imprescindible la resección quirúrgica del útero.

  

tratamiento conservador uterino

                                                    El tratamiento conservador uterino, se basa en una serie de medidas tendientes a evitar la pérdida hemática masiva por un lado y a reducir selectivamente el aporte circulatorio al útero por el otro.

El primer paso del procedimiento, está constituido por la identificación correcta de las pacientes de riesgo; esto se realiza mediante el análisis de los antecedentes obstétricos, la Ecografía, el Doppler y la Resonancia Magnética Nuclear. Estos métodos permiten estudiar el patrón de distribución vascular, así como el grado de compromiso de la invasión placentaria.

La diferencia entre placenta acreta y percreta no es anecdótica, por el contrario define gravedad y oportunidad quirúrgica. Series mundiales han establecido que la placenta percreta se complica en un 90 % entre la semana 35 y 36, por ende existe un consenso general de operarlas en la semana 34.5 a 35. Por ello ante la duda ecográfica entre ambas debe solicitarse una Resonancia magnética con gadolinio o a modo Stir.

En segundo lugar, deben identificarse con detalle todas las alteraciones, mínimas y no esperadas, del sistema de la coagulación. La placenta que invade suele activar el sistema de la coagulación (sistema protombínico) esto genera una respuesta del sistema fibrinolítico de tal manera que se consuman factores y fibrinógeno. La medida justa de ello estará dada por los controles de Dímero D, Productos de degradación del fibrinógeno (PDF), plaquetas y fibrinógeno.

El desconocimiento de tal estado puede llevar a situaciones catastróficas en quirófano, ya que con un fibrinógeno bajo y unos PDF altos (CID subclínica) puede ser imposible la hemostasis primaria. Una vez que se comiencen con las transfusiones puede llegara ser imposible determinar fehacientemente cual fue el trastorno primario.

Si el diagnóstico de CID subclínica fue realizado, la presencia de un hematólogo es quirófano es aconsejable, así como de crioprecipitados fuente de factor 8 y 1 (fibrinógeno).

Por último, para la aplicación de la técnica quirúrgica, se seleccionan los métodos de control vascular proximal basándose en el diagnóstico preoperatorio; estos pueden ser, el clampeo elástico reversible de la aorta infrarrenal para los percretismos placentarios y miomas cervicales gigantes, o el clampeo elástico parametrial bilateral con control selectivo de los pedículos uterinos y cervicales para las atonías y los acretismos placentarios.

Una vez realizado el control vascular proximal se procede, para la atonía uterina, a la ligadura bilateral y selectiva de las arterias uterinas, sea en la base del parametrio o en sus variedades de posición, retrouterina u ovárica alta (en cesárea.) En el posparto vaginal o aquellas atonías que sean refractarias al tratamiento médico, se prefiere la desfibrilación eléctrica o la colocación de un balón intrauterino MMP.

Para los acretismos y percretismos placentarios, se procede a la desvascularización selectiva de los pedículos infracervicales dominantes, es decir, aquellos que permiten la nutrición placentaria a través de vasos no habituales tales como las arterias cervicales, vaginales (variedad uterina, ilíaca interna o pudenda interna), vesicales o hemorroidales superiores. Este procedimiento se constituye, luego del control vascular proximal eficaz (aórtico o parametrial), en la llave para el tratamiento conservador uterino, su ejecución requiere un amplio conocimiento del componente anastomótico genital y pelviano.

Para evitar el exceso de desvascularización, no es aconsejable la ligadura de mas de cuatro pedículos principales simultáneamente. En caso de ser necesario, para cohibir un sangrado adicional o cuando se requiera la reparación tisular vesical o uterina (Percretismos) se utilizará colágeno liofilizado en planchas y adhesivo biológico en base de fibrina.

  

Casos Especiales

 

Una circunstancia que denota un alto grado de peligro lo constituye la invasión del parametrio. Estos casos casi invariablemente terminan en histerectomía, sin embargo su realización es notablemente dificultosa. En general la disección deberá comenzar por la hoja posterior del ligamento ancho. Desde aquí se identifican y seccionan los ligamentos útero-sacros y de esa manera se accede a los uréteres. La disección de los mismos se hace por su cara anterior hasta pasar por debajo de las arterias uterinas. Es imprescindible el clampeo aórtico, ya que en general el borde externo de la invasión es colindante al pedículo iliaco externo (vena y arteria), la disección pues, es lenta y los vasos siempre deben ser ligados y nunca coagulados ya que se trata de vasos neoformados sin túnica media que nos sirva de sostén.

Una vez completada la disección lateral, podrá accederse al plano vésico-cervical y completar así la histerectomía, que en todos los casos deber{a ser total para evitar la alta tasa de re-sangrado (más del 85 % en histerectomías subtotales).

 

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