Introducción

En la actualidad, uno de los problemas más importantes médicosociales que afectan a la juventud son los embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual. Habiéndose logrado un control de los embarazos en edades adultas muy satisfactorio con una gran disminución de las gestaciones, la proporción de gestaciones en jóvenes, la mayoría de ellas no deseadas, se ha incrementado al no producirse esa misma mejora en la anticoncepción. Situándose en países como España en el 4,51%. Actualmente junto a las enfermedades de transmisión sexual y las drogas, son los principales problemas médicosociales de la juventud.

Situación actual

La causas de este fracaso, hemos de buscarla, principalmente en los propios sistemas sanitarios. En general la planificación familiar se concibió como una forma de controlar el numero de hijos de las familias establecidas. Los sistemas sanitarios se desarrollaron para este fin, orientado sobre todo a la mujer adulta casada. En la actualidad, sobre todo por culpa de la aparición del SIDA, se ha empezado a hablar mucho más de la prevención de las ETS y por ende de las relaciones sexuales en adolescentes. Sin embargo, a pesar del reconocimiento del problema, las estructuras que organizan dicha prevención siguen siendo inadecuadas, salvo algunas acciones aisladas. Un análisis somero de la situación basta para comprender que la anticoncepción en los adolescentes no tiene que ponerse a su disposición sino que debe convencérsele de su uso. Programas como "In Your Face" del Center for Population and Family Health de Nueva York demuestran que la tasa de consultas anticonceptivas puede variar desde el 11% hasta el 76% y disminuir la tasa de embarazos no deseados en 1/3. En encuestas realizadas a adolescentes, estos encontraron múltiples factores en contra para acceder con facilidad a la consulta del GP en busca de anticoncepción, como puede ser el miedo a informar a los padres, poca amabilidad, etc.. Otros estudios observan grandes dificultades para acceder a los servicios de planificación familiar para jóvenes según las área geográficas.

Métodos

Básicamente, hoy día, casi todos los métodos anticonceptivos reversibles son adecuados para los jóvenes. Sin embargo, algunos son más adecuados que otros.

En general el más usado es el preservativo masculino, incrementado actualmente por el miedo al SIDA. En su favor esta el fácil acceso, mayoritariamente en las maquinas de condones o en la farmacia, sin embargo en su contra esta que su eficacia esta muy relacionada con su buen manejo por lo que las tasas más altas de eficacia asociadas a la regularidad en su uso por lo que es mejor en las parejas con más edad motivadas y con experiencia. Es interesante recordar las instrucciones de uso de Erny; ponerlo antes de todo contacto genital, desenrollarlo sobre el pene en erección, retirarse antes de la flacidez del miembro y controlar la integridad del preservativo tras el uso. Su utilización se debe recomendar incluso a usuarios de otros métodos anticonceptivos ante relaciones no monogámicas por ser junto al preservativo femenino el único que previene las ETS.

El segundo método más usado, que en algunos países y sobre todo en mujeres llega a ser el primero son las píldoras anticonceptivas hormonales, solo en USA hay uno 18 mill de usuarias, actualmente las más usadas son las combinadas. Este método asocia una gran eficacia con bajos efectos secundarios. En pacientes jóvenes su uso suele ser mediante automedicación. Sin embargo su tasa de eficacia se ve mermada con la consistencia en su uso, se considera que el 20% de las gestaciones no deseadas en USA son debidas a píldoras mal tomadas En las adolescentes las hay una media de tres píldoras olvidadas por ciclo, produciéndose el abandono del método en un 50% a los tres meses. Parece que estas tasas son menos elevadas en aquellas pacientes que consideran útiles las recomendaciones de su médico. Por el contrario tiene alto riesgo de abandono las jóvenes que tienen poco estima de su salud personal, sentimientos de desesperación, poco interés de quedarse embarazada, aborto previo y múltiples parejas. Estas son consideraciones importantes antes de recetar anticonceptivos a jóvenes.

El riesgo de efectos adversos importantes a estas edades es casi nulo (TVP, infartos de miocardio, trombosis arteriales) y las contraindicaciones tienen muy poca prevalencia en esta población. De todas formas se recomienda una anamnesis para descartar posibles contraindicaciones y realizar acciones promotoras de la salud; consejo antitabaco, despistaje de HTA, exploración genital, y mamaria, citología y determinación del perfil lipídico, en esta visita se debe explicar forma de uso, actuación ante un olvido, tranquilizarla ante un posible sangrado intermenstrual, etc..

En cuanto a la relación con los cánceres, existe una asociación beneficiosa con el cáncer de ovario y endometrio, aunque no se conoce si dicha asociación se mantiene con los preparados de baja dosis estrogénica. En el cáncer de cervix parece que hay un incremento (RR 1,5-4), desconociéndose si esta asociación es casual por haber otros factores implicados cuya distribución no es independiente del uso de OC (edad de las primeras relaciones, numero de parejas sexuales, etc.). No existen estudios prospectivos aleatorios o no sobre la asociación con cáncer de mama, la bibliografía disponible arroja una evidencia científica regular de un ligero aumento del riesgo al comenzar antes de los 20 años (RR 1,5), sobre todo en cánceres de menos de 35 años. Por otro lado un estudio del CDC no considera el uso de los anticonceptivos como un riesgo aumentado de cáncer de mama antes de los 40 año. Actualmente los estudios sobre el origen y la formación del cáncer de mama, apoyarían la teoría del aumento de la incidencia del cáncer antes del primer embarazo, al actuar sobre una glándula mamaria aún no diferenciada totalmente. Sin embargo, parece que la existencia de xenoestrogenos ambientales mucho más potentes que los naturales y con vidas medias mucho más largas están más relacionados con el cáncer de mama que los anticonceptivos, lo que explicaría el mayor factor de riesgo del cáncer de mama, que exceptuando quizás las causas genéticas, aunque esta parece que guardan relación con esa falta de maduración, es la edad de la primera gestación. De todos modos queda mucho por investigar, pero podemos terminar que hoy por hoy no se puede considerar el riesgo de cáncer de mama como una indicación para no prescribir anticonceptivos en jóvenes.

En los jóvenes siendo el principal problema la inconstancia en el uso y el abandono del método. Por ello es recomendable, realizando siempre valoraciones individuales, el uso de progestágenos de tercera generación por su menor efecto androgénico (acné, obesidad, etc.), no recomendando los de 20 mcg de EE por su alta tasas de spotting (hasta un 30%) causas ambas de una alta tasa de abandonos.

Los implantes e inyecciones de derivados progestagénicos a largo plazo son poco utilizados en Europa, aunque su uso esta más extendido en USA y Reino Unido. Su mejor baza es la ausencia de olvidos, por el contrario las hemorragias uterinas son más imprevisibles y ser la causa del abandono del método, sobre todo las inyecciones de Depo-progevera, que tienen menor duración y no se renuevan. Sus contraindicaciones y efectos adversos son los asociados a los progestágenos, sobre todo la TVP.

Actualmente la nueva generación de dispositivos intrauterinos, pueden ser utilizados con éxito en adolescentes, su mala fama, sobre todo respecto a las EIP, son consecuencia sobre todo de un modelo, el escudo de Dalkon, cuyas características especiales, sobre todo del hilo, no tienen nada que ver con los DIUs actuales. El reciente aparición del implante intrauterino, consistente en un hilo con anillos de cobre, puede mejorar aun más la versatilidad de los DIUs, permitiendo incluso su inserción tras un parto o aborto.

Una forma especial de anticoncepción es la de emergencia, que se realiza tras la relación no protegida, puede utilizarse anticonceptivo hormonales combinados, minipills o DIUs, el método más usado son las primeras; intercepción o píldora del día siguiente. Este método consiste básicamente, en una dosificación más alta de las pastillas (generalmente 2 comp/dia durante 2-5 días) tras una relación no protegida. Este método se considera la ultima posibilidad, y con un uso extensivo del mismo se logra disminuir las tasas de aborto y embarazos no deseados. Desgraciadamente son muchos los estudios que demuestran que el conocimiento de dichos métodos por parte de los jóvenes e incluso profesionales de salud es bastante limitado, y que muchos jóvenes no demandan dicho servicio y muchos profesionales sanitarios no lo prescriben o lo ofrecen a sus pacientes.

Estrategias posibles

Una vez asumido la necesidad de disminuir los embarazos en adolescentes, cabe hacerse la pregunta ¿cómo?.

Países con fuerte tradición católica, muestran un porcentaje de la población muy reacia a informar a los jóvenes sobre anticoncepción y sexo seguro, considerando la única vía de acción la promoción de la abstinencia total. Situaciones como estas han derivado en una bipolarización de la sociedad que en casos como España ha derivado en un apoyo incondicional por parte del gobierno claramente aconfesional a una política no restrictiva que en ultima instancia se ha reducido ha concienciar a la población sobre las ETS, mediante campañas puntuales defendiendo el uso del preservativo y liberalizando el aborto.

Sin entrar en consideraciones políticas o religiosas, no cabe duda que la abstinencia total de relaciones completas evita las ETS y los embarazos no deseados. Sin embargo, como profesionales de la salud debemos ofrecer alternativas a todos los sectores, buscando soluciones practicas y eficaces.

El caballo de batalla de dichas políticas es la información a los potenciales beneficiarios de las técnicas anticonceptivas, es decir, a los jóvenes. Esta información debe basarse en atajar el problema desde su perspectiva. De todos es sabido que durante la juventud el lema "vivir peligrosamente" esta a la orden del día y una política paternalista producirá un rechazo frontal en dichos colectivos. Difícilmente podemos planear políticas anticonceptivas en la juventud, cuando realmente rechazamos dichas practicas; ¿podríamos decir públicamente sin ofender a nadie que la edad media de las primeras relaciones son 16 años y que cada chica joven declara tener unas cuatro parejas sexuales?. Esta información debería ofrecerse en las escuelas a nivel global, contando con jóvenes para relizarlas, en su propio lenguaje y con intervenciones reales de colectivos afectados.

Por otro lado, desde el punto de vista de los profesionales de la salud, debemos considerar el tema de una manera más profunda, sobre todo en los niveles primarios de asistencia. ¿Cuántos GP solicitan glucosa en sangre o hemogramas en jóvenes adolescentes, sin comentar jamas sus practicas sexuales o la necesidad de anticoncepción?. Esto puede parecer muy sutil, pero ¿es mayor la prevalencia de anemias o diabetes en estos colectivos que los embarazos no deseados o las ETS?. La respuesta es obviamente no, pero salvo algunos países, la mayoría de las acciones primarias de salud en jóvenes no incluyen el conseja sobre relaciones sexuales seguras. Este ultimo tema no suele relacionarse con la asistencia diaria sino que se reduce a campañas puntuales en un momento dado que en general no tiene la incidencia deseada, ¿acaso no se produce al menos un acto sanitario a cada joven durante su adolescencia?. ¿Un entorno amigable y deshinhibido no produciría un aumento de las consultas?

En general tenemos que concienciarnos como profesionales sanitarios, que hoy por hoy los embarazos no deseados y al ETS son quizás el principal problema de salud que pueden presentar nuestros jóvenes pacientes. Debiendo concienciar también a los jóvenes mismos que un sexo seguro no limita su libertad sino que la aumenta y la preserva y que existen los mecanismos para conseguirlo tanto materiales como humanos.

Quizá un ultimo paso seria conseguir el apoyo de los "mass media", actualmente la publicidad encubierta es el mecanismo principal para variar los hábitos sociales. Acaso no es el incremento de la anorexia nerviosa un ejemplo de ello. Si los ídolos de la juventud prodigaran el uso de la anticoncepción de la misma forma que se identifican con ciertas marcas comerciales, no iríamos concienciando de una manera más rápida y eficaz a nuestros jóvenes. Desgraciadamente es poco factible convencer a un proveedor de salud que apoye económicamente una campaña publicitaria basada en los mismos criterios que una marca de vaqueros o una bebida.