Relato de Caso
Embolização Eletiva de Artéria Uterina Como Alternativa à Histerectomia.
Dr. Paulo R. M. Barrozo, M.D., TEGO, TCBC
Secretary of Brazilian Society of Laparoscopic Surgery
Clinica Santa Helena - Head of Ob-Gyn Dept.
Cabo Frio - Rio de Janeiro - Brazil
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barrozo@usa.net
Dr. Fernando Mendes Sant'Anna
Interventional Radiologist/Cardiologist, ACBC, Membro
Titular da SBHCI
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ou fsantann@uol.com.br
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Resumo
A embolização de artéria uterina para o tratamento de miomas uterinos veio recentemente mudar a abordagem terapêutica desta patologia tão comum. Já utilizada há bastante tempo para tratamento de hemorragias decorrentes de outras doenças, só a partir de 1992 começou a ser empregada com a finalidade de tratar os sintomas decorrentes do mioma uterino. Relatamos neste artigo o 1º caso de embolização de artérias uterinas por nós realizado, com sucesso, no Hemisfério Sul do Planeta.
Summary
Uterine artery embolization to treat fibroids has recently come to change the therapeutic approach of this common disease. Despite being used for a long time to treat hemorrhages caused by different types of diseases it has been only employed to treat fibroids since 1992. We report in this paper the first case of uterine artery embolization successfully done in the South Hemisphere of the Planet.
Introdução
O objetivo da medicina tem sido sempre o de procurar o método menos invasivo possível, com o melhor resultado e com a menor morbidade para o tratamento de uma determinada patologia. Na cirurgia cardiovascular, por exemplo, cada vez mais o tratamento endoarterial (angioplastia), vai ampliando seu espaço em detrimento da cirurgia aberta, já prevalecendo sobre esta em diversas situações.
O tratamento dos miomas, durante muito tempo, não experimentou nenhum avanço, significativo, até que na década de 90, surgiu a possibilidade de operá-los por via laparoscópica e/ou histeroscópica. Hoje, praticamente não existem miomas que não possam ser abordados por via endoscópica. Isto representou um grande complicador, levando à necessidade de retreinamento das habilidades cirúrgicas dos ginecologistas. Quando todos estávamos nos habituando com esta nova situação, eis que surge a embolização da artéria uterina (EAU), como um novo avanço na abordagem minimamente invasiva da miomatose uterina.
A primeira referência a uma embolização do trato genital feminino data de 1976, para tratamento de hemorragia de patologias malignas. No início da década de 90, Ravina começou a fazer EAU, como manobra pré-operatória, para diminuir o sangramento intra-operatório em pacientes que iriam se submeter a miomectomias. Ocorreu que as pacientes começaram a cancelar as cirurgias devido à marcante redução dos sintomas como dor e menorragia relacionados aos miomas. A descoberta do valor da EAU no tratamento dos sintomas associados à miomatose foi mais um dos fascinantes acasos da medicina.
A EAU é realizada através da introdução de um cateter na artéria femoral da paciente e a partir daí, utilizando-se a orientação de um equipamento de angiografia digital, as artérias uterinas direita e esquerda são cateterizadas e embolizadas, através da injeção de micropartículas de polivinilálcool(PVA), até a cessação do seu fluxo sangüíneo. Durante o procedimento, utiliza-se apenas anestesia local no ponto de punção e sedação sistêmica com o uso de opióides e benzodiazepínicos. A paciente permanece internada por 12 a 16 horas após o procedimento e tem alta a seguir. Pode reassumir suas atividades laborativas normais assim que se sentir disposta, o que costuma ocorrer no prazo de 4 a 7 dias.
Pesquisamos as bases de dados médicos: Medline, Index Medicus Latino Americano e Lilacs, onde encontramos relatos da realização deste procedimento vindo de autores dos Estados Unidos, Inglaterra, Canadá, Itália, Espanha, França e Japão, não tendo sido encontrado nenhum, de qualquer país do Hemisfério Sul do planeta. Sendo assim, até onde pudemos pesquisar, acreditamos que este é o primeiro relato vindo desta região.
Relato do caso
Paciente JSQ, 46 anos, branca, com queixa de menorragia, ciclos de 30 dias, ficando menstruada por 15 dias com fluxo aumentado e eliminação de coágulos, mais sensação de pressão e peso em baixo ventre e bexiga, acompanhado de poliúria. Ao toque vaginal apresentava colo uterino pouco móvel, indolor, longo e posterior, útero AVF, discretamente doloroso à mobilização, exibindo pouca mobilidade, com tamanho equivalente ao de uma gestação de 4 meses. Apresentava colpocitologia de Maio de 99 com presença de flora sugestiva de Gardnerella, reação inflamatória moderada, cervicite com metaplasia epidermóide, sem sinais de malignidade. Ultra-sonografia pélvica de 13/05/99 mostrando útero AVF de volume = 513,24 cm³, globoso, contornos irregulares em parede posterior à custa de mioma, miométrio heterogêneo, endométrio de aspecto normal, ambos ovários de aspecto normal, tendo o direito 3,76 cm³ e o esquerdo 3,23 cm³ e fundo de saco de Douglas livre . Havia sido tratada com Secnidazol e vinha fazendo uso de Ferro polimaltosado com ácido fólico por via oral.
A paciente tinha uma histerectomia total por via abdominal agendada para 30/06/99. Foi por nós informada que seu caso se enquadrava dentro de um novo protocolo para tratamento de sintomas relacionados à miomatose uterina que estávamos desenvolvendo, a EAU, e caso desejasse, seu caso seria o primeiro que realizaríamos. A seguir, foram dadas todas as explicações pertinentes de riscos, benefícios e expectativa de resultados, baseados na literatura disponível.
Após obtermos seu consentimento pós informado, foi internada em 30/06/99. Seguindo o protocolo já estabelecido, foi submetida a ultra-sonografia pélvica via abdominal e endo-vaginal, tendo sido observado útero em AVF, volume de 438 cm³ e miométrio heterogêneo, com 4 miomas mensuráveis, sendo o menor de 2,6 cm³ em parede fúndica lateral esquerda e o maior 47,9 cm³ em parede posterior, apresentando ainda múltiplos miomas calcificados, endométrio de aspecto normal, ambos ovários de aspecto normal sem massas expansivas sólidas ou folículos, com fundo de saco de Douglas livre. Em seguida, duas horas antes do procedimento foi submetida a venóclise, sendo mantida a veia com soro glicosado a 5% e cateterização vesical com sonda de Foley 10 Fr. Foi aplicada medicação antiinflamatória não esteróide e opióide por via parenteral e benzodiazepínico por via oral. Às 16:30 horas foi encaminhada para o laboratório de hemodinâmica para realização da EAU.
Descrição do Procedimento
Realizadas anestesia local da prega inguinal direita com xylocaína à 2% e punção da artéria femoral direita pela técnica de Seldinger. Introduzido cateter Pigtail 6F (Cordis Endovascular Systems, Inc.) nesta artéria e manipulado o mesmo até aorta distal com realização de aortografia abdominal por subtração digital. A seguir, trocado o cateter Pigtail por cateter Lev 1 5F (Cook Group Company, USA) e realizado estudo arteriográfico por subtração digital de artérias ilíaca interna e uterina esquerdas, seguido de embolização desta última através de partículas de polivinilálcool 500-710 m m (Cordis Endovascular Systems, Inc.) e "plugs" de gelfoam. Repetido o mesmo procedimento para a artéria uterina direita. Realizada então arteriografia de controle de artérias ilíacas internas, que evidenciou ausência de fluxo em ambas as artérias uterinas.
Discussão
A importância deste caso resulta da enorme transformação que ocorrerá no tratamento dos sintomas associados aos miomas uterinos em um breve futuro. A cirurgia vídeo endoscópica enfrentou grande ceticismo nos seus passos iniciais. Como ela, diversos novos procedimentos, dentre eles a EAU, que têm sido desenvolvidos como alternativas à histerectomia, têm sido objeto de críticas, nem todas bem fundamentadas. É verdade, que dentre estes novos procedimentos, muitos não se revelarão com consistência suficiente para serem incorporados definitivamente ao arsenal terapêutico do ginecologista. No entanto, a EAU vem apresentando resultados muito encorajadores e com reprodutibilidade extremamente semelhante em todas as séries publicadas por diversos autores.
Na média das publicações recentes, o sucesso técnico da EAU tem variado de 96 a 98%. Complicações maiores como infecção, enfarte uterino ou embolização de outras artérias, têm sido relatados em percentuais de 1% ou menos. A resposta clínica, com melhora significativa das queixas, como menorragia e sintomas compressivos, tem sido de 80 a 90%. Adicionalmente à melhora clínica, após a EAU, ocorre uma média de 50% (após 3 meses) e de 67% (após 6-9 meses), de redução no volume do útero. Miomas únicos têm mostrado uma redução média de 60-65%, com um significativo número deles não mais sendo visíveis ao ultrassom, nos estudos de "follow-up". Não foram relatados na literatura casos de pacientes que apresentaram inicialmente uma boa resposta clínica à EAU e posteriormente voltassem a ter sintomas relacionados à presença dos miomas. Mesmo que o acompanhamento por prazos maiores ainda seja necessário, já é certo que a EAU apresenta um índice de recorrência tardia de sintomas muito inferior ao índice de 35% de falha, dois anos após uma miomectomia.
No nosso entendimento, a miomectomia e a histerectomia sofrerão uma dramática redução em suas indicações, sendo substituídas por este procedimento de baixo risco e alta efetividade, de acordo com todas as séries publicadas. A embolização das artérias uterinas para tratamento de miomas uterinos tem o potencial de alterar substancialmente a prática ginecológica de todos nós. Continuaremos, dentro de um rigoroso protocolo de indicação, execução e "follow-up" da EAU, a publicar nossos resultados, para discussão pela comunidade ginecológica mundial.
Visão das Artérias Intra Uterinas Direita
Visão das Artérias Intra Uterinas Esquerda
Artéria
Uterina Direita
Artéria
Uterina Esquerda
Ausência
da Artéria Uterina Direita
Ausência
da Artéria Uterina Esquerda