Ação da hialuronidase na maturação do colo uterino em gestações a termo

Uterine Cervix ripening with hyaluronidase in pregnancies at term

Maria Delizete Bentivegna Spallicci

Maria Aparecida Chiea

Paulo Basto de Albuquerque

Júlio da Motta Singer

Roberto Eduardo Bittar

Marcelo Zugaib

Hospital Universitário Divisão de Obstetrícia, Centro de Estatística Aplicada e Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Correspondência: Maria Delizete Bentivegna Spallicci

Rua Mário Amaral, 374 Paraíso. São Paulo.– SP. 04002-021

e-mail: spal.ops@terra.com.br

RESUMO: O objetivo foi investigar a ação da injeção intracervical da hialuronidase no amadurecimento do colo uterino em gestações a termo, sem necessidade de hospitalização com a finalidade de potencializar a chance de promover o parto via vaginal. Foi realizado ensaio clínico aleatorizado com grupo controle e mascaramento duplo de 168 gestantes recrutadas entre 31 de janeiro de 1999 a 31 de janeiro de 2000, na Clínica de Obstetrícia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Foram administradas 20.000 UI de hialuronidase liofilizada (4 ml) em dois pontos do canal cervical. Os critérios de inclusão foram: idade gestacional de 38 semanas a 42 semanas, índice de Bishop < 5, ausência de contrações uterinas e boa vitalidade fetal. A avaliação era realizada na consulta inicial em que a droga (ativa ou placebo) era administrada; e se após 48 h índice de Bishop fosse < 5 uma segunda dose era administrada. O resultado foi considerado positivo quando o índice de Bishop foi ³ 5. Sob esse critério, foi necessária apenas uma dose para 61% das 46 nulíparas e para 51% das 37 primíparas / multíparas. Em contraste, das 48 nulíparas tratadas com placebo, apenas 3 (6%) tiveram resposta positiva (índice de Bishop ³ 5) com uma dose e 35 (73%) não responderam positivamente mesmo com a segunda dose. No caso das 37 primíparas/multíparas tratadas com placebo, a proporção de gestantes com resposta positiva após a primeira dose foi de 8% e aumentou para 17% com a segunda dose, indicando que 83% dessas gestantes não tiveram resposta positiva. O tempo médio de trabalho de parto e de indução foi menor nas pacientes que receberam hialuronidase. As gestantes tratadas com hialuronidase apresentaram índices de Bishop médios maiores do que aquelas tratadas com placebo, tanto após 48h do início do tratamento quanto após 96h. Os resultados aqui apresentados indicam que a injeção intracervical de hialuronidase é um método simples, efetivo e sem risco que favorece o amadurecimento do colo uterino com o objetivo de reduzir a duração do trabalho de parto bem como de viabilizar o parto por vias naturais, sem efeitos adversos para a gestante e para o produto conceptual.

Palavras Chaves: Índice de Bishop, Hialuronidase, Esvaecimento, Trabalho de parto, Parto vaginal.

SUMMARY: We investigate the action of the intracervical injection of hyaluronidase in the ripening of the uterine cervix in pregnancies at term, without hospitalization, with the purpose of increasing the possibility of a vaginal birth. We performed a controlled randomized double-masked clinical trial with 168 pregnant women selected between January 31^st, 1999 and January 31^st, 2000, from the Obstetric Clinic of the University Hospital of the University of São Paulo. 20.000 UI of lyophylizated Hyaluronidase (4ml) were applied in two regions of the cervix duct. The selection criteria inclued: gestational age between 38 to 42 weeks, Bishop scores <5, absence of uterine contractions and good fetal vitality. The evaluation was performed on the first consultation when the drug (active or placebo) was administrated; a second dose was applied after 48 hours (if the Bishop score was <5).The result were considered positive when the. a single dose of the active drug was sufficient to obtain a positive result (Bishop score ³ 5) for 61% of the 46 nuliparous women and for 51% of the 37 primiparous/multiparous women. On the other hand, only 3 (6%) of the 48 nuliparous women treated with placebo, showed a positive response with one dose, while 35 (73%) did not respond positively even when submitted to a second dose. Furthermore out of the 37 primiparous/multiparous women treated with placebo, only 8% showed a positive response after the first dose, this increased to 17% after the second administration, indicating that 83% of these pregnant women did not respond positively. The patients who received hyaluronidase showed a lower average labor time and fewer induced labors . Pregnant women treated with hyaluronidase also showed higher Bishop average rates after 48 hours and 96 hours from the beginning of the treatment than the ones treated with placebo irrespectively of parity. The results suggest that the administration of the cervix injection of hyaluronidase is a simple, effective and safe method to promote the ripening of the uterine cervix; this leads to a decrease abor time and also ensures natural deliveries without side effects for the pregnant woman or the baby.

Key words: Bishop rate, Hyaluronidase, Ripening, Labor, Vaginal Delivery

.

Introdução

Durante a gestação o colo uterino cuja maior porção é constituída de colágeno, ácido hialurônico, e glicoaminoglicanas, permanece firme e fechado. Essas substâncias atuam mantendo as células do mesoderma juntas. Próximo ao termo independentemente das contrações uterinas, ocorre um processo ativo e dinâmico associado com significativas alterações estruturais e bioquímicas do tecido conjuntivo do colo uterino predominantemente relacionadas à mudanças quantitativas na água, no colágeno, nas glicoaminoglicanas, no ácido hialurônico, e na degradação por enzimas, tais como a hialuronidase, Esse processo tem a finalidade de promover uma maturação cervical, que é um dos mais importantes indicadores da proximidade do trabalho de parto. Mais especificamente essas mudanças incluem um discreto aumento de colágeno, um grande aumento de ácido hialurônico (de até doze vezes) e uma diminuição das glicoaminoglicanas ^{10, 18, 24}. Os níveis séricos de ácido hialurônico aumentam com o progredir da gestação, tendo o seu pico máximo durante a fase de pré parto. O ácido hialurônico é produzido pelo vilo coriônico, pelo pulmão fetal e pelo tecido conjuntivo localizado no colo uterino durante a gravidez. ^{3, 10, 23, 26, 30, 31}. O ácido hialurônico é um indutor endógeno da interleucina 1, auxiliando dessa forma a degradação dos neutrófilos que invadem o estroma do colo uterino durante o período de dilatação; além disso ele é hidrófilo, e interage com o colágeno e com a fibronectina, atraindo moléculas de água e fazendo com que através da despolimerização pela hialuronidase, diminua a adesão das células cervicais, levando a um reorganização do tecido conjuntivo e proporcionando o amolecimento do colo uterino. Esse processo facilita sua dilatação e consequentemente diminui o tempo de trabalho de parto ^{4, 6, 9, 14, 20, 22}.

Muitos métodos para avaliar a maturação cervical foram descritos e utilizados nos últimos anos, mas a procura de um agente ideal para auxiliar este processo continua ^{12, 13, 17,19}. As propriedades ideais deste agente foram descritas há 15 anos por vários autores ^{1, 12, 27, 28}, e as características deste agente deveriam causar mudanças fisiológicas no colo uterino sem provocar contrações ou hiperestimulação uterina, sem produzir efeito colateral materno e/ou fetal e sem alterar o futuro obstétrico das pacientes ^{5, 6, 16, 17, 25}. Segurança, de aplicação fácil, de baixo custo, com boa aceitabilidade pela paciente e por profissionais de saúde seriam as condições desejáveis. Essas características e condições seriam importante para a utilização em pacientes ambulatoriais em gestações a termo, sem necessidade de monitorização contínua ^{5, 6, 13, 15, 16, 26, 27, 28, 29}.

Uma importante diferenciação entre maturação cervical e indução do trabalho de parto precisa ser feita, pois contrações uterinas fortes e regulares além de não serem o principal fator neste processo, podem às vezes levar a efeitos colaterais indesejáveis quando ocorrem antes da maturação cervical, comprometendo a evolução do trabalho de parto. A maturação cervical ideal é a que ocorre quando as características do colo uterino, tais como consistência, esvaecimento, posição e dilatação se modificam na fase anterior ao trabalho de parto ( final da gestação e pré - parto) ^{12, 17, 19}. Um dos mais importantes fatores para predizer o sucesso de um parto vaginal é a utilização do índice de Bishop que é baseado principalmente na maturação do colo uterino antes do início do trabalho de parto; muitos autores consideram um índice de Bishop, maior ou igual a 5 como ideal para a boa evolução do trabalho de parto. ^{1, 12, 13, 17, 19, 25, 26, 27, 31}.

Em 1967, Green ⁵ injetou hialuronidase no colo uterino de grávidas, obtendo a aceleração do tempo do trabalho de parto em no mínimo 2 horas para 80% delas.

Em 1980, Junqueira et al. ⁷. analisaram a morfologia e histoquímica do colo uterino através de microscopia eletrônica evidenciando a colagenólise que ocorre durante a dilatação cervical

Em 1993, Gupta et al. ⁶. analisaram o efeito da injeção intracervical de hialuronidase em primigestas durante o trabalho de parto, observando também uma significativa aceleração da dilatação. Em 1994, Li et al.^{15, 16} pesquisaram o efeito da injeção da hialuronidase na maturação cervical em gestantes que seriam submetidas à indução do trabalho de parto e após 24h da administração da droga obtiveram um aumento do índice de Bishop em 93% das pacientes.

Em 1997, Maradny et al. ¹⁸ observaram que a concentração de ácido hialurônico durante a gestação vai aumentando gradativamente até o termo, estimulando a produção de colágeno, mantendo a hidratação tecidual do colo uterino e aumentando a migração de leucócitos polimorfonucleares. Dessa forma, conjeturaram que a hialuronidase diminuiria a adesão das células cervicais, colaborando dessa maneira no processo de maturação do colo uterino no sentido de facilitar a dilatação e consequentemente, o próprio parto ^{3, 9, 22, 25, 29, 31}.

Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da hialuronidase na forma de injeção intracervical em ambulatório na melhoria da maturação do colo cervical. A idéia foi utilizar uma droga de baixo custo e inócua para a gestante e para o feto, e que não interfere na contratilidade uterina, colaborando para a diminuição das distocias cervicais e aumentando desta forma a probabilidade de a gestante evoluir para parto vaginal.

Casuística e Métodos

Foi realizado ensaio clínico aleatorizado com grupo controle e mascaramento duplo de 168 gestantes recrutadas entre 31 de janeiro de 1999 a 31 de janeiro de 2000 na Clínica de Obstetrícia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.

• Doses e forma de aplicação da droga: foram injetadas em cada aplicação, 20.000 UI de hialuronidase liofilizada (diluição com água destilada) na quantidade de 4 ml em dois pontos do canal cervical (correspondentes às posições de 6, e 12 horas) através de agulha cervical descartável de 30GX13 mm acoplada a um adaptador e adaptada à seringa descartável de 5 ml nos casos de colo uterino e/ou vaginas longas, ou através de seringa descartável de 10 ml com agulha de 30GX 13mm. As gestantes foram avaliadas numa consulta inicial e a droga (ativa ou placebo) foi administrada às gestantes que satisfizessem as condições de inclusão; essas gestantes foram avaliadas 24h, 48h, 72h, 96h após a primeira avaliação e na internação. Após 48 hs da aplicação da droga ,uma segunda dose foi administrada àquelas gestantes para as quais o índice de Bishop foi < 5. Gestantes com índice de Bishop = 5 não receberam a segunda dose. Nos dois casos, o índice de Bishop foi avaliado novamente após 96 h e/ou por ocasião da internação, mesmo que esta ocorresse antes dos períodos preestabelecidos (24h, 48h, 72h e 96h após a aplicação inicial).

• Critérios de inclusão: idade gestacional entre 38 semanas e 42 semanas, índice de Bishop <5 na primeira avaliação, ausência de contrações uterinas e boa vitalidade fetal .

• Critérios de exclusão: previsão de cesárea iterativa ou qualquer patologia que contra indicasse previamente parto via vaginal.

• Formulário de consentimento livre e esclarecido: todas as gestantes foram informadas sobre os objetivos, forma de condução e possíveis efeitos colaterais do estudo e assinaram o documento concordando em participar.

• Informações demográficas: idade, raça, profissão, escolaridade.
• Informações coletadas para estratificação: acompanhamento pré-natal , número de gestações, número de abortos, paridade, parto anterior com cesárea, tipo de parto, duração da indução, duração do trabalho de parto, indicação para cesárea.

• Banco de dados: os dados foram coletados em formulários pelas investigadoras. Esses formulários foram numerados e cópias foram encaminhadas para a equipe de análise estatística que realizou sua transcrição para uma planilha Excel; nessa ocasião, os dados foram avaliados quanto à codificação e coerência e foram analisados descritivamente, com cálculos de porcentagens, médias e desvios padrões.

• Análise estatística dos dados ^{11, 21}: a análise dos dados envolveu os seguintes quatro estratos definidos a priori: gestantes nulíparas (paridade = 0) e primíparas/multíparas (paridade > 0) de cada um dos tratamentos (droga ativa ou placebo). A análise descritiva envolveu o cálculo de médias e desvios padrões (para cada estrato) para as variáveis contínuas (idade, número de gestações, número de abortos, duração da indução, duração do trabalho de parto e índices de Bishop (inicial, 24h, 48h, 72h, 96h e internação) e a construção de tabelas de dupla entrada para as demais variáveis (raça, profissão, escolaridade, acompanhamento pré-natal, parto anterior com cesárea, tipo de parto, indicação para indução e indicação para cesárea). A generalização dos resultados envolveu técnicas de análise de covariância, para comparação dos índices de Bishop médios (populacionais) correspondentes aos quatro estratos e técnicas de análise de dados categorizados para a comparação das porcentagens (populacionais) de respondentes (porcentagens de gestantes com índice de Bishop ³ 5) após 48h e 96h da aplicação da droga nos quatro estratos.

• Esquema de aleatorização ^{11, 21} : para assegurar um balanceamento dos números de gestantes consideramos uma estratificação pela maturação cervical de Bishop inicial = 0, 1 ou 2 ou de Bishop inicial = 3 ou 4 nos grupos tratados com droga ativa e placebo, além da estratificação por paridade (nulíparas e primíparas/multíparas). Para identificar a ampola administrada a uma paciente que satisfizesse as condições de recrutamento, observou-se sua paridade e o valor do índice de Bishop inicial. Identificou-se o estrato a que a paciente pertencia para selecionar, seqüencialmente, a ampola da ficha de aleatorização anexada e transcreveu-se o número da ampola selecionada para a ficha da gestante.
• Índice de Bishop Modificado

Resultados

A distribuição das pacientes que participaram do estudo por paridade e tipo de droga administrada está relacionada na tabela 1

Das 37 primíparas/multíparas às quais foi administrada hialuronidase, 13 (35%) haviam sido submetidas a cesáreas anteriormente; das 37 primíparas/multíparas que receberam doses de placebo, 21 (57%) haviam sido submetidas a cesáreas em partos anteriores.

As freqüências de gestantes admitidas no estudo com idade gestacional <40 semanas ou ³ 40 semanas estão apresentadas na Tabela 2

Tabela 2: Freqüência de gestantes (Idade gestacional na admissão ao estudo)

A distribuição do número de doses administradas está indicada na tabela 3.

Tabela 3: Freqüência de gestantes (Número de doses administradas)

As freqüências observadas de gestantes quanto a via de parto estão apresentadas nas Tabela 4.

Tabela 4: Freqüência de gestantes segundo o tipo de parto.

A distribuição de freqüências de gestantes primíparas/multíparas segundo o tipo de parto pelo histórico de cesárea anterior está disposta na Tabela 5

Tabela 5 : Freqüência de gestantes segundo o tipo de parto com histórico de cesárea anterior

As freqüências de gestantes internadas em trabalho de parto ou não estão na Tabela 6.

Tabela 6: Freqüência de gestantes quanto ao trabalho de parto na internação

Os tempos médios de trabalho de parto e de indução (± desvio padrão) estão indicados nas Tabela 7.

Tabela 7: Tempos médios de trabalho de parto e de indução (± desvio padrão) em horas

Os índices de Bishop médios e correspondentes desvios padrões obtidos na avaliação inicial, 24 horas, 48 horas, 72 horas e 96 horas após a aplicação do tratamento estão indicados nas Tabela 8. Nos casos em que a internação ocorreu antes de um dos períodos de avaliação, o índice de Bishop correspondente foi substituído por aquele obtido na internação.

Tabela 8: Índices de Bishop médios e desvios padrões.

Os perfis médios correspondentes estão apresentados na Figura 1:

Na Tabela 9 apresentamos um resumo das respostas aos tratamentos utilizando o critério estabelecido no protocolo experimental ²⁹, ou seja, considerando como respostas positivas índices de Bishop ³ 5, e negativas, índices de Bishop < 5.

Tabela 9: Freqüência de gestantes.

De uma forma geral, as gestantes submetidas ao tratamento com hialuronidase tiveram um desempenho melhor do que aquelas tratadas com placebo.

Das 83 gestantes submetidas à hialuronidase, apenas 6 não apresentaram índices de Bishop = 5 depois de 96h do início do tratamento. Para obtenção desse resultado, foi necessária apenas uma dose para 61% das 46 nulíparas e para 51% das 37 primíparas/multíparas. Em contraste, das 48 nulíparas tratadas com placebo, apenas 3 (6%) tiveram resposta positiva (índice de Bishop = 5) com uma dose e 35 (73%) não responderam positivamente mesmo com a segunda dose. No caso das 37 primíparas/multíparas tratadas com placebo, a proporção de gestantes com resposta positiva após a primeira dose foi de 8%. Essa porcentagem aumentou para 17% quando a segunda dose de placebo foi administrada, indicando que 83% dessas gestantes não tiveram resposta positiva.

Esses dados foram analisados por meio da técnica GSK ¹¹. Essa técnica consiste essencialmente da aplicação de métodos de mínimos quadrados generalizados a dados categorizados como aqueles considerados na Tabela 9. Um modelo inicial foi utilizado para identificar se os efeitos da paridade, da droga e de sua interação nas proporções de gestantes com respostas positivas 48h e 96h após o início do tratamento são significativos ou não. Os resultados indicam que embora nem a paridade nem a interação paridade X droga não têm efeito estatisticamente significativo relativamente às proporções de gestantes com respostas positivas 48h e 96h após o início do tratamento, há um efeito altamente significativo (p<0.0001) de droga em ambos os casos. Um modelo que incorpora essas conclusões indica que 48h após a administração da primeira dose de hialuronidase, a proporção de gestantes com resposta positiva é de 55% ± 5% em contraposição à proporção das gestantes que foram submetidas a uma dose de placebo, que é de 7% ± 3%. Se considerarmos duas doses, isto é. após 96h do início do tratamento, essas proporções são de 93% ± 3% e 21% ± 4%, respectivamente.

As gestantes tratadas com hialuronidase apresentaram índices de Bishop médios maiores do que aquelas tratadas com placebo tanto após 48h do início do tratamento quanto após 96h. Para as gestantes tratadas com placebo, os índices de Bishop médios obtidos 96h após o início do tratamento foram menores que 5 tanto para nulíparas quanto para primíparas/multíparas. Independentemente da paridade, esses índices de Bishop médios para as gestantes submetidas a hialuronidase foram maiores que 5. Detalhes estão indicados nas Tabelas.7 e.8. Um exame da Figura 1 permite observar que ao longo do tempo há uma tendência de aumento dos índices de Bishop médios tanto para as gestantes tratadas com hialuronidase quanto para aquelas tratadas com placebo, porém com uma taxa de crescimento menor neste último caso.

Com um intuito exploratório, tendo em vista a natureza discreta dos dados, utilizamos métodos de análise de dados longitudinais ^{11, 21} para modelar a variação dos índices de Bishop ao longo do período de 96 horas de observação das gestantes. Inicialmente ajustamos modelos quadráticos com efeitos aleatórios (interceptos e coeficientes lineares) para os quatro grupos formados pelas categorias de paridade e droga administrada.

Os resultados estão apresentados na Tabela 10.

Por meio de testes de Wald ^{11, 21} podemos concluir que não há diferenças significativas (p=0.7627) entre os coeficientes associados às nulíparas e primíparas/multíparas para as gestantes submetidas ao placebo, porém que existe uma diferença significativa (p=0.0027) entre os coeficientes correspondentes às nulíparas e primíparas/multíparas às quais foi administrada hialuronidase (p=0.0161 para o teste simultâneo das duas hipóteses).

Os resultados do ajuste de um modelo reduzido que incorpora essa conclusão estão descritos na Tabela 11.

Tabela 11: Coeficientes e erros padrões estimados para curvas de crescimento quadráticas dos índices de Bishop

Sob esse modelo, os índices de Bishop previstos para gestantes submetidas aos dois tratamentos estão dispostos na Tabela 12

Tabela 12: Índices de Bishop previstos

Discussão

Nas últimas décadas, vários estudos têm sido direcionados para o desenvolvimento de técnicas cujo objetivo é aumentar o índice de Bishop ^{1, 5, 10, 12, 17, 19, 29} e dessa forma melhorar as chances de a parturiente ter um parto vaginal. Com essa finalidade, uma técnica segura e prática de promover um amadurecimento do colo uterino em ambiente ambulatorial é através da utilização da hialuronidase, pois a maior porção do colo uterino é constituída de colágeno e células de tecido conjuntivo que produzem ácido hialurônico e glicoaminoglicanas e perto do termo da gestação há um impressionante aumento da quantidade de ácido hialurônico, um pequeno aumento de colágeno e diminuição das glicoaminoglicanas ^{7, 8, 9, 10, 14, 18, 20, 22, 23, 30}. Como a hialuronidase tem a propriedade de despolimerizar e hidrolisar o ácido hialurônico, que é um dos principais constituintes do material extracelular do tecido conjuntivo, esta reorganização molecular diminuiria a viscosidade das substâncias do extracelular ^{2, 3, 4, 7, 8, 15, 22, 23, 24, 31, 32, 33} , proporcionando um relaxamento dos tecidos e permitindo um livre passagem dos fluidos, que dessa maneira tornariam o colo uterino macio, esvaecido e com maior capacidade para a dilatação, diminuindo dessa forma a duração do trabalho de parto. De acordo com Green e Gupta ⁶, a injeção intracervical de hialuronidase durante o trabalho de parto de primigestas diminui o tempo correspondente em pelo menos 2 horas. Li ^{15, 16} usou injeção intracervical desse produto, previamente à indução do trabalho de parto, conseguindo dessa forma melhorar o índice de Bishop em pacientes a termo e consequentemente obtendo um maior sucesso nas induções quanto à ocorrência de parto via vaginal.

Em função dessas considerações foi proposto um estudo para promover o amadurecimento do colo uterino em ambiente ambulatorial com o uso da hialuronidase. Para isso, consideramos uma amostra de 168 gestantes com idade gestacional entre 38 a 42 semanas de gestação, que após a cardiotocografia, recebiam hialuronidase intracervical ou placebo conforme aleatorização. A mudança do índice de Bishop para 5 em até 96 horas ocorreu em 93% das pacientes que receberam hialuronidase, contrastando com somente 17% das pacientes do grupo placebo. Além dessa mudança o tempo de trabalho de parto nas gestantes nulíparas do grupo da hialuronidase, foi em torno de 6 horas em contraste com o grupo placebo onde o tempo médio de trabalho de parto foi de 12 horas Em nosso serviço, quando há necessidade de resolução do parto (e não há contra-indicação de parto por via vaginal), o tratamento é feito através de indução com a paciente internada, com monitorização contínua das contrações uterinas e da freqüência cardíaca fetal, para isso utiliza-se ocitocina via endovenosa de forma seriada durante o período diurno (das 8 até 19 horas) por três dias, sendo que no terceiro dia se pratica a amniotomia, com o objetivo de auxiliar o desencadeamento do trabalho de parto; alternativamente utiliza-se misoprostol por via vaginal de forma contínua. Esses métodos, em geral são lentos e trabalhosos; no entanto podem ser encurtados quando iniciados com o índice de Bishop maior que 5, como mostrou nosso estudo em que para gestantes que receberam hialuronidase previamente, o tempo médio variou de 4 a 14 horas em contraste com as gestantes submetidas ao placebo, para as quais o tempo de indução variou de 10 a 72 horas. Saliente-se que em todos os casos para a documentação da evolução do trabalho de parto foi utilizado o partograma proposto por Philpott ²⁵ e a monitorização contínua , método que favorece a clara detecção das distocias funcionais e das alterações da vitalidade fetal. Dessa forma pudemos verificar que nas 83 gestantes que receberam hialuronidase, a incidência de parto vaginal foi de 82% e do parto cesáreo de 18%. A distocia funcional ocorreu somente em uma gestante nulípara, apesar de 9 gestantes apresentarem diagnostico prévio de cesárea anterior por distocia funcional. Por outro lado, para as gestantes que receberam placebo, a incidência de parto vaginal foi de 51% e de parto cesáreo foi de 49%, sendo que em 32 gestantes (76%) a indicação da via de parto foi por distocia funcional e dessas 14 pacientes (44%), a cesárea anterior também tinha a mesma indicação.

Conclusões

Os dados aqui apresentados confirmam os resultados apresentados anteriormente em estudo piloto que realizamos em 1998 ²⁹, em gestantes com pós-datismo, no Hospital Universitário da USP., que sugeriu as vantagens do uso prévio da droga no ambulatório. Os dois estudos sugerem que a injeção intracervical de hialuronidase é um método simples, de baixo custo, efetivo, sem risco, e que favorece o amadurecimento do colo uterino, melhorando o índice de Bishop, principalmente no que diz respeito à consistência e ao esvaecimento cervical, Sua utilização tem como objetivo tanto a redução do tempo de trabalho de parto quanto o aumento da chance de ele se realizar por vias naturais; sem efeitos adversos para a gestante e para o produto conceptual.

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