Densitometria – Aspectos Atuais
Sergio Ragi Eis M.D
Centro
de Diagnóstico e Pesquisa da
Osteoporose do Espírito Santo
Falar sobre perspectivas técnicas do diagnóstico densitométrico da osteoporose significa, seguramente, falar de suas limitações. Historicamente, a densitometria possibilitou inúmeros progressos. Contudo, nossa ansiedade em tê-la como a ferramenta ideal, esperada por muitos anos, freqüentemente nos frustra ao depararmos com suas limitações.
A correta identificação destas limitações é de fundamental importância. Apenas após identificadas será possível auxiliar o desenvolvimento da densitometria pelos caminhos necessários e desejados.
Quando o desenvolvimento da densitometria iniciou, ainda nos anos 60, uma das primeiras limitações que os pesquisadores encontraram estava relacionada à escolha dos sítios de interesse. Com a tecnologia então disponível apenas sítios periféricos eram estudados e conhecer o comportamento densitométrico de ossos centrais e axiais (como vértebras e colo do fêmur) era um desafio. A importância clínica dos sítios centrais para a osteoporose como uma "doença epidêmica" é significativamente maior do que a dos sítios periféricos e este era um grande problema para o DXA periférico. Com isto, ao final dos anos 80, após grandes esforços da indústria, o DXA central se tornou uma realidade.
Recentemente, contudo, a busca por métodos mais baratos, fáceis de operar e dotados de mobilidade tem conduzido ao "renascimento" do interesse por sítios periféricos. Desde 1994, quando a OMS publicou critérios para o diagnóstico densitométrico da osteoporose(1) baseando-se em T-Scores, a corrida industrial por sítios e métodos alternativos tornou-se intensa e, a cada dia, surgem novos equipamentos, tentando, cada um deles, ser o mais simples, rápido, barato, específico, preciso, etc.
A aceitação mundial dos critérios da OMS, ainda que longe da perfeição, além de possibilitar efetivamente o diagnóstico da enfermidade, permitiu a necessária padronização dos esforços densitométricos, clínicos e terapêuticos.
Em sua publicação, o "WHO Osteoporosis Study Group", definiu :
"Qualquer valor determinado por cortes é, de certa forma, arbitrário. Contudo, medidas de densidade mineral óssea mais do que 2,5 desvios padrão abaixo da média estimada para mulheres jovens, adultas e saudáveis, em qualquer sítio (coluna, fêmur proximal, ou rádio distal) identifica 30% de todas as mulheres na pós-menopausa como portadoras de osteoporose, das quais mais da metade terão sofrido uma fratura prévia de fêmur proximal, vértebra, antebraço distal, úmero proximal ou pelve.
Muitas extrapolações e tentativas fracassadas de utilizar o mesmo valor de corte para o diagnóstico da osteoporose através de outros sítios e técnicas têm sido realizadas. Em adição, existe alguma confusão entre a capacidade de predição de fraturas (predição de risco) e o diagnóstico da osteoporose. A osteoporose é, primariamente, definida com base na massa óssea (ou sua perda) e não pela presença de fraturas. Portanto, de acordo com os critérios da OMS e, ainda, para aplicabilidade clínica, a predição de fraturas é um ponto importante a ser considerado, apenas após o diagnóstico ter sido realizado.
Alguns achados recentes devem ser considerados :
Bonnick SL et al(2) observaram que : "Quanto mais jovem o indivíduo maior será a chance de encontrarmos disparidades entre a densidade mineral óssea medida em várias regiões."
Estudando 237 mulheres de 20 a 45 anos de idade eles observaram que 24% das mulheres de 20 a 29 anos apresentavam Z-Scores na coluna e no fêmur com diferenças superiores a 1 SD. Este percentual elevara-se para 32% ou, até 40%, no grupo de 30 a 45 anos.
Pouilles et al(3) publicou resultados onde, de 85 mulheres de idade média de 53 anos, examinadas por DXA de coluna e fêmur, 26% tinham diferenças entre as densidades medidas na coluna e no fêmur, capazes de resultar em diferentes diagnósticos se apenas um desses sítios fosse examinado.
Lai et al(4), com um grupo semelhante de mulheres, encontrou 37% de valores discrepantes.
Davis et al(5), estudando 744 mulheres com idade média de 66,6 anos e divididas em três grupos segundo a BMD da coluna, observaram que a heterogeneidade dos resultados de BMD era muito comum, particularmente em mulheres cuja BMD da coluna encontravam-se do terço de resultados intermediários. Mesmo em mulheres mais idosas, 15% delas encontravam-se classificadas no terço de BMD mais baixa.
Em um estudo com 120 mulheres de 70 anos em média, das quais 66% eram classificadas como osteoporóticas pelo DXA da coluna, observou-se apenas 29% de igual diagnóstico quando a projeção lateral da coluna era utilizada. Apenas 15% delas seriam classificadas como osteoporóticas se apenas a avaliação DXA do fêmur fosse levada em conta e, ainda, 43% o seriam se o antebraço distal fosse o único sítio estudado(6).
Eles concluíram o seguinte : "Nós concluímos que existe variabilidade significativa na classificação de osteoporose baseada na escolha do sítio, com significativo potencial de incorreção diagnóstica."
Miller P, Bonnick SL et al,. Em 1998, postularam o seguinte :
"Discordâncias na massa óssea medida em diferentes sítios estão presentes devido às seguintes razões :
O potencial da densitometria óssea para predizer fraturas é um importante aspecto para as técnicas de medida de massa óssea mas, uma vez mais, confusões sobre a correlação entre o diagnóstico da osteoporose e a predição de risco de fraturas têm sido comuns por todo o mundo.
Quantas mulheres com osteoporose e massa óssea consideravelmente baixa não tiveram nenhuma fratura ? Quantas nunca irão ? Certamente muitas ! Isso explica porque a abordagem diagnóstica é relacionada à massa óssea (baixa massa óssea ou sua perda) antes do que simplesmente à cálculos de risco absolutos ou relativos de fratura.
A perda de massa óssea inicia-se antes que o comprometimento microarquitetural se inicie. Esta é outra razão pela qual a medida da massa óssea é um importante parâmetro para o diagnóstico precoce desta doença.
Equipamentos periféricos parecem ter melhor performance em indivíduos mais idosos. Nestas idades, a deterioração quantitativa e qualitativa do osso são coincidentes e este fato pode explicar muitos achados em termos da correlação entre sítios em populações de idade avançada.
Miller P, Bonnick SL et al(7) publicaram, ainda em 1987:
O desenvolvimento de técnicas ultrasonométricas (QUS) para avaliação óssea nos trouxe várias questões. Ainda não está claramente estabelecido com exatidão a magnitude da interferência da densidade óssea nos medidas por QUS e, por outro lado, como a qualidade óssea (arquitetura trabecular) interfere em seus resultados. Conhece-se hoje que as correlações entre densitometria e ultrasonometria ósseas, mesmo quando são realizados no mesmo sítio esquelético, são geralmente pobres. Isso definitivamente prova que cada método quantifica diferentes características do osso, ao menos em parte.
Kung AWC et al, observaram que : "Apesar do fato de mulheres chinesas apresentarem BMD mais baixa do que mulheres caucasianas, a média dos valores de BUA para mulheres chinesas pré e pós-menausadas (73 +18 e 59 +18 dB/MHz) foram idênticos aos reportados para mulheres caucasianas)(10).
Em 1998, em 1047 mulheres, não encontramos significativa diferença entre mulheres negras e brancas (média 56,6 anos +8) quando medidos seus calcâneos por ultrasonometria à base de água(11).
Fogelman I, Frost ML e Blake GM, em 1999, postularam que "O QUS é capaz de discriminar entre indivíduos saudáveis e mulheres com fraturas vertebrais. Contudo o limiar de –2,5 deve ser modificado para a interpretação dos exames de QUS."(12)
Genant HK et al, em 1999(13) concluiram que "Os critérios para cálculo de T-Score precisam de maiores estudos para determinar quando adultos jovens com história de fratura osteoporótica devem ser incluídos e qual faixa etária de corte deve ser utilizada ao se determinar os valores de pico nos parâmetros do QUS".
Tylavsky FA et al, em 1999, avaliando diferenças entre raças nos parâmetros medidos pelo QUS concluíram : "...nossos estudos suportam o fato de que existem diferenças pelo QUS entre mulheres pré-menopáusicas Caucasianas e Afro-Americanas, mas não com a mesma magnitude das evidenciadas pelo DXA."
Portanto, 10 mandamentos para o diagnóstico da osteoporose necessitam ser observados :
Alterações ósseas produzidas pela doença em cada sítio esquelético.
Em cada sítio esquelético, a osteoporose produz variações quantitativas e qualitativas diferentes. As características anatômicas, mecânicas e histológicas de cada um desses sítios parecem ser responsáveis por essas diferenças.
Relevância de cada sítio.
Embora alguns segmentos ósseos apresentem importantes características no cenário da osteoporose, é sabido que as vértebras, o colo do fêmur e o rádio distal são os sítios de maior relevância clínica.
Qual a importância clínica das fraturas de fíbula na osteoporose quando comparadas às de vértebra ? Quanto a densitometria de cotovelo poderia auxiliar no diagnóstico da osteoporose ? Até onde seja possível, medidas dos sítios de maior relevância clínica deverão ser consideradas quando o diagnóstico da osteoporose for o interesse central. Neste campo, o colo do fêmur, seguido da coluna lombar e do antebraço distal, constituem os sítios mais indicados.
Artefatos e fatores que afetam a medida de cada sítio em particular.
Artefatos e fatores que afetam a medida de cada tecnologia em particular.
Um montante considerável de artefatos e outros fatores, se não forem observados, podem conduzir a erros de diagnóstico que, em muitos casos, podem ser extremos. Portanto, tecnologia e sítio individualmente ou juntos podem ser responsáveis por tais erros e, aprender como gerenciar estes artefatos na prática da densitometria é uma aspecto extremamente importante. É necessário saber como evitar ou eliminar (sempre que possível) esses fatores ou, ao menos, suas interferências, nos resultados densitométricos.
Sensibilidade diagnóstica de cada tecnologia.
Sensibilidade diagnóstica de cada sítio.
Cada uma das diferentes tecnologias hoje no mercado apresentam uma sensibilidade diagnóstica distinta. Obviamente, a limitação em relação a sítio disponível em cada tecnologia é um fator determinante. Além disto, a forma com a qual cada tecnologia é influenciada por parâmetros quantitativos (conteúdo mineral, área, densidade mineral) e qualitativos (fração colágena, organização trabecular, etc) é de fundamental importância neste aspecto. Alguns sítios sofrem, com o passar dos anos, alterações quantitativas e qualitativas como conseqüência da osteoporose. Outros, contudo, mudam muito pouco em presença dos mesmos agentes etiopatológicos. De acordo com a idade, cada sítio e cada tecnologia podem apresentar diferentes sensibilidades diagnósticas. Indivíduos mais jovens parecem ser melhor diagnosticados quando o segmento vertebral lombar é estudado. Por outro lado, em indivíduos acima de 65 anos, o colo do fêmur parece ser mais adequado. Da mesma forma, a sensibilidade diagnóstica das medidas ultrasonométricas, por exemplo, parece ser tanto melhor quanto mais idoso é o indivíduo. Mais uma vez da mesma forma, achados semelhantes podem ser relatados considerando-se o DXA periférico para populações mais idosas. Portanto, algumas tecnologias e alguns sítios esqueléticos são melhores que outros na estratificação da população através de seus resultados. Como os atuais critérios diagnósticos dependem diretamente desta estratificação, análises cuidadosas dessas propriedades estão justificadas.
Correlação entre diferentes tecnologias.
Quando algum sítio é medido por DXA e QUS, como mencionado anteriormente, diferenças significativas são encontradas. Esses achados podem estar relacionados ao fato de que cada uma destas tecnologias medem diferentes características do osso e, cada uma, em diferente intensidade. Parece que alguns aspectos relacionados à arquitetura trabecular exercem papel importante nos resultados do QUS. Isto não parece ocorrer com o DXA.
Correlação entre sítios.
Cada sítio esquelético pode ser considerado como um órgão independente, com características fisiológicas, mecânicas e arquiteturais próprias. Por isto, a correlação de resultados medidos em um sítio com outros é, usualmente, modesta (~0,7), o que torna difícil realizarmos qualquer extrapolação entre sítios para uso clínico e diagnóstico.
Valores de referência para cada sítio.
Valores de referência para cada tecnologia.
A multiplicidade de sítios e tecnologias estudadas até a presente data têm criado um grande dilema. Para cada tecnologia, um número variável de sítios de interesse tem sido estudado. Para cada um, valores de referência têm de ser estabelecidos. Considerando que estes podem variar com o sitio, sexo, etnia, peso, estação do ano, características geográficas e nutricionais, etc, um número fantástico de diferentes parâmetros referenciais seriam necessários. Para uso clínico este fato cria uma limitação técnica ao diagnóstico densitométrico.
O desenvolvimento de recursos como velocidade do exame, resolução da imagem, exposição radiológica, etc, têm resolvido limitações identificadas passo a passo com crescimento da experiência em densitometria.
Os recursos de novos softwares têm contribuído com o método, uma vez que permitem evitarmos artefatos e resolver problemas por eles causados. Detecção de contornos automática ou semi-automática, de definição de espaços intervertebrais, de área, exclusões de artefatos, ajustes de ROI e ângulos, etc, têm colocado nas mãos do profissional importantes ferramentas. Entretanto, na maior parte das vezes, a atuação de um profissional qualificado, que conheça profundamente anatomia radiológica de cada segmento, detalhes das técnicas absorciométricas, fisiopatologia da osteoporose além de outros quesitos, é um importante, fator de identificação e tratamento destes artefatos.
Infelizmente, por várias razões, os médicos responsáveis pelos exames de densitometria limitam-se a uma rápida olhada no material impresso e a assinar os laudos. Não preocupam-se, realmente, em observar cuidadosamente as imagens adquiridas e com o tratamento que deverá ser dado a elas durante o processo de análise. Em algumas situações os médicos nem ao menos conhecem os processos que envolvem a análise destas imagens adquiridas. Portanto, o momento ideal para a observação de artefatos e fatores interferentes (a avaliação da imagem no monitor) é, muitas vezes, perdido.
Os dois exemplos abaixo ilustram problemas comuns em exames DXA, onde a atenção do profissional e sua interferência podem melhorar dramaticamente a sensibilidade do método.
Caso 1 : Superposição entre colo do fêmur e ísquio.
Neste caso, mesmo após excluído um pedaço do ísquio, a ROI do colo do fêmur permanece superpondo uma porção óssea do ísquio, o que significa "Densidade Elevada" em termos de valores de BMD (Fig 1a). Para resolver este problema, além do procedimento de "recorte" de porção do ísquio, a ROI deve ser movida manualmente no sentido distal (Fig 1b).
Caso 2 : Fratura Vertebral
Algumas vezes detalhes nas imagens DXA não são fáceis de serem encontradas se apenas os exames impressos são observados. O estudo cuidadoso de cada imagem é fundamental antes de aceitarmos os valores densitométricos como uma "verdade Sagrada". Neste caso, L1-L4 nunca poderia ser o segmento de escolha para fins diagnósticos devido ao fato de a densidade elevada de L1, devido à fratura, elevar a média do segmento. O segmento L2-L4 deverá ser preferido, neste caso.
Como é comum em novas tecnologias, a cada dia a densitometria nos trás situações de exceção onde seus limites são testados. A padronização de procedimentos, reconhecidos pela comunidade científica, têm diminuído seus erros, aprimorando a segurança e a sensibilidade diagnóstica da densitometria.
Após a experiência de 3 anos com o PROQUAD – Programa Nacional de Qualidade em Densitometria (15), que verifica periodicamente todo o processo de avaliação densitométrica, desde os procedimentos de controle de qualidade até a apresentação dos laudos e relatórios, é possível enfatizar que a interferência de profissional qualificado é a maior garantia, senão a única, que assegura os níveis de precisão, acurácia, reprodutibilidade, etc, referidos pelos fabricantes de equipamentos.
Como Sir G. V. Chesterton disse ao final do século XIX :
"Não há máquina capaz de mentir
Mas não há máquinas capazes de dizer toda a verdade."
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