ESTUDO DE ALGUMAS VARIÁVEIS MATERNAS RELACIONADAS COM A PREMATURIDADE NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Maria Aparecida Chiea *

Paulo Basto de Albuquerque **

Roberto Eduardo Bittar ***

Marcelo Zugaib ****

SPALLICI, M.D.B. et al. Estudo de algumas variáveis maternas relacionadas com a prematuridade. Rev. Med. HU-USP,v.10,n.1,p..........jan./jun. 2000.

RESUMO: Estudou-se associação de algumas variáveis maternas nos 307 partos prematuros de recém- nascidos vivos na Clínica Obstétrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo em 1997. As variáveis maternas estudadas foram: idade, raça, estado civil, escolaridade, profissão, peso, altura, paridade; partos prematuros, abortos, natimortos e neomortos anteriores; patologias clínicas maternas, intervalo interpartal, assistência pré- natal, curva de peso materno, patologias maternas, alcoolismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. A análise das variáveis mostrou-se significante (P<0,05) em: idade materna maior que 35 anos, peso materno menor que 49 quilos, curva de peso inicial baixo, intercorrências materno - fetais, partos prematuros anteriores e assistência pré-natal. O reconhecimento destas variáveis pode ser útil para a redução da ocorrência do parto prematuro.

UNITERMOS: Trabalho de parto prematuro. Fatores de risco.

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*Médicas Assistentes da Clínica Obstétrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.

**Diretor da Divisão de Clínica Obstétrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.

***Professor Assistente da Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

****Professor Titular de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Introdução

O conceito atual de prematuridade foi oficializado em 1969, pela Organização Mundial de Saúde (OMS)¹⁸. Passou a ser considerado prematuro todo recém-nascido com menos de 37 semanas. Por outro lado, o limite inferior de prematuridade ainda não possui uma idade gestacional definida e varia de 20 a 28 semanas⁷. O recém-nascido prematuro continua sendo a maior causa de morbidade e mortalidade em nosso meio e apesar dos avanços tecnológicos na assistência neonatal, cerca de 75% das mortes neste período decorreram da prematuridade, excluídas as malformações^4,6,12. A incidência de prematuridade, apesar da melhoria da qualidade na assistência pré-natal, tem permanecido constante, ou seja, em torno de 7% nas duas últimas décadas, e até mesmo tem se elevado em alguns locais, mesmo em países desenvolvidos^{3,6,7,8,10,15}. No Brasil, a incidência de prematuridade tem variado de 5 a 15% ^1,3,6,17. Os recém-nascidos pré-termos apresentam desvantagens, que podem estender-se por toda a vida, dos pontos de vista somático, neurológico e psíquico^{4,7,9,14,15,16,18}. Há 30 anos que esforços direcionados para a identificação das pacientes com fatores de risco para a prematuridade têm sido feitos com a finalidade de implantação de programas de prevenção da prematuridade nas diversas populações ^{3,7,8,9,10,14,15,16,17}. É provável que vários fatores que foram identificados em alguns países sejam de importância universal. Entretanto, não podem ser extrapolados para todas as situações e todos os países. Estudos epidemiológicos são indispensáveis para a atuação eficaz numa determinada população. Assim sendo, o presente trabalho, propõe-se a contribuir para o conhecimento de algumas variáveis que atuem como fator de risco para a ocorrência de parto prematuro, que posteriormente poderá ser útil para a implantação de um programa de prevenção apropriado ^{4,9,11,12,13,17,18}.

Casuística e Métodos

Tivemos como objetivo identificar as variáveis maternas pré - gestacionais e gestacionais que estariam associadas a um risco maior para o parto prematuro e estabelecer quais as variáveis passíveis de detecção precoce, durante a assistência pré-natal, com vistas à prevenção da prematuridade. Em 1997 ocorreram 3.346 partos na Clínica Obstétrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Neste estudo foram selecionadas 307 puérperas de parto prematuro com recém-nascidos vivos (9,17%) e idade gestacional entre 24 semanas e 36 semanas completas, ocorridos no ano de 1997. Paralelamente foram selecionadas 273 puérperas de parto a termo, com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas, que ocorreram no mesmo período e serviço e se constituíram no grupo controle, cuja característica foi ser aleatoriamente pareada. As variáveis foram classificadas em pré - gestacionais: idade (tabela 1), raça, estado civil, nível de escolaridade, profissão, peso (tabela 2) e altura, paridade; partos prematuros (tabela 3), abortamentos, natimortos e neomortos anteriores; patologias maternas prévias e intervalo interpartal; e gestacionais: assistência pré-natal (tabela 4), curva de peso materno (tabela 2), patologias clínicas e cirúrgicas maternas (tabela 5), alcoolismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Os dados analisados foram obtidos através de entrevista com a puérpera, realizada até 72 horas pós parto e da ficha obstétrica do serviço. O critério utilizado para a confirmação da idade gestacional foi a ultra-sonografia realizada antes da 20ª semana de gestação e pelo Método de Capurro somático, o qual foi realizado imediatamente após o nascimento. Para a comparação entre as freqüências das variáveis em cada um dos grupos utilizou-se o teste de Qui - Quadrado (c ²), e no caso da curva de peso utilizou-se também o teste de Wilcoxon^2,5. Adotou-se como nível de significância o valor de 0,05 (a = 5%) para todos os testes. Níveis descritivos inferiores a esses foram considerados significantes. Em uma segunda etapa, as variáveis estatisticamente significativas foram submetidas a uma análise de regressão logística pelo método Stepwise^2,5 de escolha de variáveis, que cria uma equação que determina a probabilidade de nascimento de prematuro na presença dos fatores de risco (tabela 6).

Resultados

As variáveis maternas estatisticamente significativas foram:

TABELA 1 - Idade materna e Prematuridade

c ² = 7.94 P = 0.0018*

N = n. de pacientes. x² = Qui quadrado P= nível de significância * = ser significante (P<0.05)

Prematuro = pacientes com parto antes de 36 semanas Controle = pacientes com partos após 37 semanas

TABELA 2 - Peso / Curva inicial e Prematuridade

c ² = 9.31 P = 0.0095 c ² = 6.84 P = 0.0326*

TABELA 3 - Antecedentes de Parto Prematuro e Prematuridade e

c ² = 35.87 P <0.0001*

TABELA 4 - Assistência Pré-natal / Número de Consultas e Prematuridade

c ² = 6.80 P = 0.0091*

c ² = 40.49 P <0.0001*

Tabela 5 Intercorrências Clínicas – Cirúrgicas e Prematuridade

TABELA 6 - Regressão Logística das Variáveis Significantes

Estas são as variáveis que associadas são responsáveis pela prematuridade, e a Odds Ratio (razão das chances) determina a chance (o número de vezes) que uma gestante, com a presença do fator de risco, tem de ter um parto prematuro. A variável número de consultas no pré-natal tem seu coeficiente negativo porque o grupo controle teve um número maior de consultas, logo ela tem associação contrária à prematuridade.

A literatura é controversa, no que se refere aos fatores de risco para a ocorrência de parto prematuro, seja por diferenças das populações estudadas seja por diferenças metodológicas utilizadas na coleta dos dados ou ainda nas análises a que são submetidos tais parâmetros^{3,7,8,10,14,17}. No presente estudo, alguns dos resultados podem estar relacionados às particularidades da população estudada, que pertence principalmente à região do Butantã, que tem uma estrutura particular de atendimento médico. A população desta região é de aproximadamente 500.000 pessoas, que conta com uma rede primária de 25 centros de saúde e o Hospital Universitário da Universidade de São Paulo como centro de referência, na orientação dos profissionais da saúde e no atendimento médico secundário à população. Em nossos resultados as variáveis pré- gestacionais e gestacionais estatisticamente significantes foram: idade materna (tabela 1), peso materno (tabela 2), antecedentes de parto prematuro (tabela 3), assistência pré-natal (tabela 4) e intercorrências clínico - cirúrgicas durante a gestação (tabela 5); já, cor, estado civil, profissão, escolaridade, altura materna, paridade, antecedentes de: abortamento, neomortos e natimortos, intervalo interpartal, tabagismo, etilismo e drogas não se mostraram significativas. A divisão nas várias faixas etárias é distinta na literatura^13,15,16. Em nosso estudo foi estatisticamente significante em gestantes com 35 anos ou mais (tabela 1). A associação de peso materno e prematuridade é concorde na literatura^10,13 no que tange ao baixo peso inicial, resultado também por nós encontrado (tabela 2). Devemos ressaltar que esta característica representa intimamente o nível sócio - econômico, pois é uma expressão do estado nutricional da gestante^10,13,14,15. A literatura mundial é unânime ao relacionar a ocorrência de prematuridade com o antecedente obstétrico de parto prematuro, e da existência de um aumento do risco de parto prematuro conforme o número de prematuros anteriores. Nossos achados corroboram a literatura (tabela 3). A análise de regressão logística mostrou um risco 4 vezes maior da reincidência de parto prematuro em gestantes com antecedentes de prematuridade anterior, inclusive, todas as pacientes com 3 ou mais filhos prematuros anteriores evoluíram para parto prematuro (tabela 5). Pela magnitude desta relação, esta variável é a que merece maior atenção e atuação do obstetra. Em nossa casuística a assistência pré-natal correlacionou-se com prematuridade (tabela 4), sendo o risco de prematuridade inversamente proporcional ao número de consultas (tabela 6). De acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists ⁴, a gestante deveria ter ao redor de 13 consultas de pré-natal. Pesquisa realizada nos Estados Unidos, revelou 16% de mulheres com pré-natal inadequado, 18% com pré-natal intermediário e 67% de pré-natal adequado. Das gestantes com pré-natal inadequado, 10,2% evoluíram para parto prematuro. A implementação de um programa de pré-natal de 1980 a 1989 fez com que as taxas de prematuridade decrescessem ^4,7,10,18. A adequada assistência pré-natal também proporciona a possibilidade de diagnóstico precoce de intercorrências clínico - cirúrgicas, que apresentam associação com prematuridade Uma questão em discussão sobre trabalho de parto prematuro é se este processo resulta de uma ativação precoce de mecanismos fisiológicos envolvendo o parto. Aumentam as evidências que sugerem que infeção uterina sub - clínica ou clínica estaria associada a este mecanismo de ativação^1,3,6,11. Das 307 pacientes com parto prematuro 99 apresentaram rotura prematura das membranas, das quais 11 tiveram infeção intra - parto associada. No grupo controle, de 273 pacientes, 47 apresentaram rotura prematura das membranas e nenhuma teve infeção intra – parto (tabela 5). A regressão logística nos apontou um risco aproximadamente duas vezes maior de parto prematuro com rotura prematura das membranas (tabela 6). A infeção da cavidade amniótica não é a única a relacionar-se com a prematuridade^3,6,11,15. Infeções do trato urinário têm sido constantemente associadas ao parto prematuro. Em nossos estudos, hipertensão arterial, número de consultas realizadas no pré-natal, prematuridade anterior e rotura prematura das membranas foram as variáveis que mantiveram significância após a regressão logística (tabela 6). O estudo da etiologia do parto prematuro possivelmente é uma linha interminável de pesquisa, que demandará métodos estatísticos cada vez mais refinados, no intuito do real reconhecimento de variáveis a ele associadas^{4,7,8,9,10,14,16,17}. Os resultados obtidos no estudo de variáveis maternas relacionadas à prematuridade podem possibilitar a implantação de programas de prevenção, cujos resultados positivos podem demorar alguns anos para serem alcançados. É preciso compreender que os benefícios de se identificar as gestantes de risco podem, não só reduzir de maneira significativa os coeficientes de prematuridade, mas também, mesmo nos casos em que for impossível evitá-la, prolongar a gestação a ponto de evitar complicações mais graves decorrentes da prematuridade extrema.

As variáveis maternas que se mostraram significativas para o parto prematuro foram: idade materna igual ou maior que 35 anos, peso materno inicial menor que 49.000 gramas, curva de peso inicial baixa, antecedente de prematuridade, assistência pré-natal, intercorrências clínico - cirúrgicas na gestação (rotura prematura das membranas, infeção ovular, sofrimento fetal, hipertensão arterial, eclampsia, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, gestação múltipla, crescimento intra-uterino retardado, infeção do trato urinário). As variáveis maternas, após análise de regressão logística, que se mostraram significativas para o parto prematuro foram: hipertensão arterial, antecedente de prematuridade, rotura prematura das membranas, número de consultas no pré-natal.

ABSTRACT: We studied, in 1997, the relation of some maternal variables : age, race, marital status, educational level, occupation, maternal weight, parity; previous preterm deliveries, miscarriages, neonatal death, stillborn; maternal medical history of diseases and interpregnancy interval, prenatal care maternal weight curve, maternal diseases, alcoholism, cigarette smoking and illicit drugs abuse. The incidence of premature deliveries on 307 deliveries of alive premature newborn babies in the Obstetric Clinic of the University Hospital of the University of São Paulo was studied. A separated analysis of each variable and a varied analysis covering all the variables was statistically significant regarding premature deliveries in the following: maternal age above 35 years old, starting weight under 49 kilograms, low initial weight curve, previous maternal disease and prenatal care .The acknowledgment of these variables is useful to specialized prenatal care orientation in order to reduce the occurence of premature delivery.

UNITERMS : Premature labor. Risk factors.

Prêmio Domingos Deláscio de Painel de Obstetrícia durante o V Congresso Paulista de Ginecologia e Obstetrícia da SOGESP. Dezembro de 1999.

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