Embora possa parecer paradoxal, o parto a fórcipe não é assunto do passado, e sim palpitante e atual. Enquanto houver partos vaginais, o fórcipe continuará sendo instrumento útil ao parteiro. Atualmente, quando nas instituições públicas aproximadamente 75% dos partos se dão por via vaginal, cabe observar que a obstetrícia clássica não acabou. Uma das grandes preocupações a nível mundial em relação à arte de parturejar finca-se na redução da freqüência crescente de operações cesarianas. Numerosos estudiosos preocupam-se atualmente com este tópico, e parece existir tendência a aconselhar-se parto vaginal após operação cesariana (Cunningham et al., 1993).

Muitos assuntos modernos têm duração efêmera, ao contrário do fórcipe que tem resistido à prova de tantos anos de utilidade ao parteiro. De nada adianta a gravidez passar por provas sofisticadas, se na hora do nascimento, a culminação da gravidez, o parteiro não souber resolver suas distocias. Por vezes a diferença entre o saber e a ignorância em relação à via baixa em obstetrícia representa a diferença entre salvar ou condenar o feto à morte.

O obstetra não treinado na operatória transpélvica estará desarmado para a solução das distocias do período expulsivo. A pura e simples substituição da via vaginal pela abdominal, quando qualquer pequeno distúrbio venha a prolongar o período expulsivo, não parece ser a melhor alternativa. A operação cesariana não é a solução para todo e qualquer distúrbio do período expulsivo.

Quando a cabeça do feto se encontra baixa na pelve, praticamente rodada, seria paradoxal praticar-se operação sabidamente danosa à mãe, como a cesariana, que carrega consigo riscos maiores de infecção, hemorragia e aumento da morbidade e mortalidade no puerpério. No entanto, alternativa ao parto vaginal espontâneo, o fórcipe desperta em grande parte dos obstetras, pediatras e leigos, temores em relação aos traumatismos que possa causar na mãe e seu filho. A operação a fórcipe desempenha hoje papel ainda importante na obstetrícia, e os eventuais riscos associados ao procedimento devem ser conhecidos e comparados com riscos de outras formas de parto.

A maioria, senão quase totalidade, dos trabalhos epidemiológicos sobre o uso do fórcipe concernem à avaliação da morbidade materna e fetal após o uso do instrumento (Souza, 1992; Souza et al., 1993 ^{a, b, c}). Seria impossível, entretanto, a avaliação separada dos procedimentos operatórios obstétricos não se considerando os fatores influenciadores subjacentes. Estes fatores incluem, segundo Zuspan & Quilligan (1988), o parto prolongado, a desproporção cefalopélvica relativa e a configuração pélvica desfavorável, a anestesia, o sofrimento fetal, como também a habilidade técnica do operador. Sob esta óptica, a morbidade decorrente do parto a fórcipe decorreria, na maior parte, de fatores combinados e não apenas do uso do instrumento, devendo ser avaliada de uma forma ampla.

Em extensa revisão da literatura, encontraram-se poucas referências aos fatores ou condições prévias associados às operações. Estes fatores "predisponentes" confundem-se, amiúde, com as indicações para as operações. São eles, entretanto, que contribuem para a manutenção da utilização desta forma de parto. Uma vez que se conheça alguns destes fatores, pode-se exercer forma de controle ou correção destes distúrbios, tornando o parto mais natural ou reduzindo a morbidade materna e fetal.

A Disciplina de Obstetrícia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro continua dando especial atenção ao treinamento das operações a fórcipe. Os resultados acumulados ao longo do tempo permitiram que se colecionasse uma das maiores casuísticas mundiais sobre o uso do instrumento, base para esta investigação.

Este trabalho objetiva correlacionar a presença de alguns fatores ou condições obstétricas, clínicas e epidemiológicas prévias ao nascimento entre partos transpélvicos operatórios a fórcipe e partos transpélvicos não operatórios.

Este trabalho constitui estudo retrospectivo do tipo caso controle, onde analisaram-se todos os 1595 partos transpélvicos operatórios a fórcipe ocorridos na Maternidade do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, entre maio de 1968 e abril de 1992. Destes, foram excluídos os casos de gestação gemelar, aplicações de fórcipe em cabeça derradeira e natimortos, constituindo-se grupo de estudo de 1565 casos. O grupo controle formou-se de igual número de partos espontâneos em apresentação cefálica, onde excluíram-se casos de gestação gemelar e natimortos, obtendo-se um total de 1589 casos para análise estatística.

Efetuou-se o levantamento dos dados com base nos sumários obstétricos arquivados no Serviço de Obstetrícia do HUPE, preenchidos pelos obstetras que prestaram assistência às parturientes. Para que se pudesse estabelecer a incidência geral das operações a fórcipe, os sumários referentes a todos os partos ocorridos no período foram revistos.

Pareou-se o grupo controle com o grupo de estudo em relação ao número de partos vaginais anteriores. Quando um caso era selecionado para o grupo de partos a fórcipe, o caso seguinte correspondente a parto espontâneo em paciente com o mesmo número de partos vaginais anteriores era selecionado para o grupo controle.

A incidência de partos a fórcipe no período estudado foi de 11,34%, correspondendo a 1595 partos (Figura 1).

Os instrumentos utilizados foram predominantemente do tipo Simpson e modificações de DeLee e Marelli, correspondendo a 94,63% das aplicações (1481 casos). O fórcipe de Kielland foi aplicado 69 vezes (4,41%) e o de Barton 15 (0,96%).

A classificação da operação segundo a altura da apresentação na pelve seguiu os preceitos de Dennen (1952). Observaram-se 863 casos de partos a fórcipe baixo (55,14%), 668 casos de aplicações médio-baixas (42,68%) e 34 aplicações médias (2,17%). Não houve casos de fórcipe de aplicação alta.

As variedades de posição da apresentação na aplicação do instrumento estão representadas na Tabela 1.

A comparação da paridade materna entre os partos a fórcipe e espontâneos não pôde ser efetuada pois utilizou-se este item como parâmetro de pareamento entre as duas amostras. Observou-se, no entanto, predomínio nítido de pacientes sem partos vaginais anteriores (Figura 2).

Na aferição dos resultados, consideraram-se as seguintes variáveis:

- Indicação da operação: indicações assinaladas nos sumários obstétricos. Embora não possa ser comparada diretamente com o grupo controle, esta variável descritiva fornece uma idéia dos distúrbios que ocorreram durante o parto para contribuir na utilização do instrumento.

- Idade materna: idade em anos completos no momento do parto.

- Idade gestacional: idade da gravidez em semanas e dias no momento do parto, aferida segundo a data da última menstruação, ultra-sonografia ou pelo método de Capurro. Utilizou-se preferencialmente como parâmetro a data da última menstruação, optando-se pelos outros métodos em casos de discordância nítida entre esta forma de aferição e os resultados dos métodos assinalados.

- Peso do recém-nascido: peso em gramas ao nascimento

- Cicatriz de histerotomia: presença de cicatriz de histerotomia anterior ao parto por operação cesariana, miomectomias etc.

- Uso de ocitócicos: Uso de ocitocina para a indução ou aceleração do trabalho de parto.

- Duração do período de dilatação: duração do período de dilatação em horas.

- Duração do período expulsivo: duração do período expulsivo em minutos.

- Analgesia e anestesia: tipos de analgesia e anestesia adotados durante os períodos de dilatação e expulsão. Uso de medicações depressoras do sistema nervoso central (opiáceos, benzodiazepínicos etc.) durante o parto. Intervalo entre a última dose de medicação depressora do sistema nervoso central e o parto.

- Sofrimento fetal agudo: presença ou ausência de sinais de comprometimento fetal durante o período expulsivo do parto.

- Variedade de posição da apresentação no desprendimento.

- Malformações fetais: presença de malformações congênitas relatadas.

Estudaram-se as variáveis discretas separadamente, sendo avaliada a distribuição do grupo de estudo em relação ao grupo controle. A seguir foi determinado o valor do qui quadrado (X2), nível de significância das diferenças (p), odds ratio (OR) da condição presente em relação ao grupo de estudo e intervalo de confiança do OR para 95% (valor inferior - valor superior). Aceitou-se como significativo o valor de p<0,05. Na análise das variáveis contínuas utilizou-se a prova de Mann-Witney (teste de Kruskal-Wallis para dois grupos). O H de Kruskal-Wallis é equivalente ao X2. Os graus de liberdade, tanto na análise das variáveis discretas quanto contínuas sempre foram iguais a 1, pois as comparações eram feitas entre duas amostras. Na análise dos resultados utilizou-se o programa estatístico para epidemiologia em microcomputadores Epi Info versão 6.02.

A indicação predominante para a operação firmou-se na parada de progressão, incluídos nesta categoria fatores predisponentes como prensa abdominal insuficiente, hipossistolia no período expulsivo, discinesias uterinas e distocias posicionais, levando ao retardo da expulsão. As indicações das operações estão discriminadas na Tabela 3.

Na Tabela 4 sumarizam-se os resultados das variáveis discretas analisadas, além da estratificação da idade materna inferior a 20 anos e superior a 30 anos. Observar que alguns valores não estavam disponíveis nos prontuários, não sendo portanto computados para os cálculos estatísticos.

Na Tabela 5 sumarizam-se os resultados das variáveis contínuas estudadas, suas médias, valores inferiores e superiores.

As Figuras 3 a 8 demonstram as distribuições das variáveis contínuas em relação aos tipos de parto.

As variáveis analisadas neste trabalho não se constituem a totalidade dos fatores que podem influenciar na decisão pela operação. Não foi possível a análise de fatores importantes como a avaliação direta do tipo de pelve e da proporcionalidade feto-pélvica, a experiência do operador, a variedade de posição da apresentação no momento da insinuação e o grau de flexão da apresentação, apenas para citar alguns, devido à ausência de campo específico nos sumários para anotação destes dados. De forma semelhante, por vezes deparou-se com imprecisões na descrição de algumas variáveis em casos específicos, por falhas na descrição do ato operatório, o que contribuiu para a existência de valores perdidos em algumas tabelas.

Fator predisponente adicional para as operações no grupo de estudo é a característica do Serviço Universitário, preocupado com a formação de pessoal habilitado nas operações. Acredita-se que a incidência de operações a fórcipe possa ter sido influenciada por esta necessidade.

A avaliação dos fatores predisponentes para as operações em comparação com partos espontâneos só pode ser obtida de forma genérica. Para Richardson et al. (1989), a rigor apenas o parto a fórcipe de alívio, sem qualquer condição associada, poderia ser comparável ao parto espontâneo, pois a indicação precisa para a operação estaria, por si só, a apontar o procedimento ideal para a terminação do parto, aceitando-se os seus riscos. As diferenças encontradas em quase todas as variáveis estudadas corroboram esta afirmativa, demonstrando que o grupo de partos a fórcipe difere em muito do grupo de partos espontâneos.

Observou-se como indicação mais freqüente para a operação a parada de progressão, contribuindo com 47,73% dos casos. Agrupou-se nesta categoria os casos descritos como prensa abdominal insuficiente, período expulsivo prolongado, hipossistolia no período expulsivo, discinesias uterinas e distocias posicionais. Este agrupamento deu-se em virtude de, muitas vezes, não ser possível observar com precisão o fator original para a falta de progressão da apresentação no período expulsivo. No entanto, a predominância nítida desta indicação parece confirmar a observação de que o parto disfuncional talvez seja o principal fator associado com a opção pela operação (Meyer et al., 1990).

A segunda indicação mais freqüente recaiu sobre os fórcipes eletivos ou profiláticos (30,03%). Este conceito surgiu com DeLee (1920), que propôs a aplicação sistemática do fórcipe logo que a cabeça atinja o períneo, estando na variedade de posição occípito-púbica ou próxima a ela, no ensejo de aliviar alguns poucos esforços expulsivos. No entanto, observa-se que mesmo com alta incidência deste tipo de operação, os grupos de partos espontâneos e a fórcipe diferiram em quase todas as outras variáveis estudadas, sugerindo que mesmo as operações eletivas podem estar associadas a algum grau de parto disfuncional.

Observa-se também pequena freqüência de indicações clássicas e muito comentadas em livros texto e palestras, tais como prematuridade, prolapso de cordão, estafa materna, cardiopatia materna etc.

A paridade, embora não pudesse ser comparada diretamente entre o grupo de estudo e o grupo controle devido às características de pareamento das amostras, parece ter influência importante na indicação das operações. As pacientes sem partos vaginais anteriores predominaram nitidamente nos casos estudados, apresentando freqüência próxima a 80% (Figura 2). Em trabalho estudando todos os partos ocorridos na Itália entre 1981 e 1985, Parazzini et al. (1994) observaram freqüência 4 vezes superior de partos a fórcipe em nulíparas, em relação a multíparas.

A idade materna diferiu nos dois grupos. As pacientes submetidas ao parto a fórcipe apresentaram idade superior às que pariram espontaneamente. Quando estratificou-se os grupos por idade inferior a 20 anos e superior a 30 anos, observou-se a mesma tendência. A idade gestacional também mostrou-se superior no grupo de partos a fórcipe (Tabelas 4 e 5, Figura 3).

Estes dados diferem dos de Camona et al. (1995) que não encontraram diferença significativa entre grupo de partos espontâneos e a fórcipe em relação à idade materna ou idade gestacional. No entanto, estes autores estudaram um número limitado de casos (50). Já outros estudos (Hawkins et al., 1995; Parazzini et al., 1994) observaram relação entre a idade gestacional maior e o parto a fórcipe. Estas diferenças poderiam ser explicadas pela maior probabilidade de resistência perineal e alterações na dinâmica uterina em pacientes mais idosas, e de peso fetal superior em idades gestacionais maiores. Dado interessante advém do estudo de Purfield & Morin (1995) que observaram uma maior proporção de partos operatórios (vácuo-extração, fórcipe e operação cesariana) em pacientes que tiveram aumento ponderal superior a 25% durante a gestação. Este fator provavelmente influiu para um maior peso dos recém-nascidos.

A diferença encontrada em relação à média dos pesos dos recém-nascidos é confirmada por vários estudos. O feto maior teria uma dificuldade maior em vencer o canal do parto, o que levaria a maior probabilidade de optar-se pela operação. Foi descrita também associação entre o peso fetal maior e um aumento na duração do trabalho de parto, do período expulsivo e no uso de ocitocina (Parazzini et al., 1994; Thurnau & Morgan, 1988; Turner et al., 1990).

A gestação de alto risco não influenciou na opção pela operação. Os grupos não diferiram em relação a este parâmetro. No entanto, quando observamos as indicações, encontramos alguns casos relatados de fórcipe indicados por cardiopatia materna (2,56%), para a profilaxia da descompensação hemodinâmica provável secundária a esforços expulsivos intensos.

Já as pacientes anteriormente submetidas a cesariana ou com algum outro tipo de cicatriz uterina apresentam uma chance 9,37 vezes maior de parto a fórcipe em relação ao parto espontâneo. O fórcipe neste caso seria usado para profilaxia da rotura uterina no período expulsivo tendo, no Serviço de onde a amostra provém, indicação quase sistemática. Tal dado é corroborado por Hawkins et al. (1995).

Houve também tendência às pacientes submetidas ao parto a fórcipe terem indução ou aceleração do parto com ocitocina. A chance de parto a fórcipe após o início de infusão de ocitócico é 1,71 vezes superior em relação ao parto espontâneo. Neri et al. (1995) observou associação entre partos induzidos e desfecho instrumental (vácuo-extração e fórcipe). De forma semelhante, as pacientes submetidas a algum tipo de analgesia parenteral com depressores do sistema nervoso central (principalmente a meperidina) apresentam maior chance de parto operatório (odds-ratio 1,43). No entanto, ao analisarmos o intervalo entre a última dose de medicação depressora e o parto, observamos, em um resultado aparentemente paradoxal, que as pacientes submetidas à operação apresentam intervalo maior entre a administração do opiáceo e o parto (Tabelas 4 e 5, Figura 8). Este fato poderia ser explicado se aceitarmos a hipótese de que o parto disfuncional desenvolveria-se mais precocemente durante o período de dilatação nas gestantes que terão parto a fórcipe.

A duração média do período de dilatação, porém, não se mostrou diferente entre o grupo de estudo e o grupo controle, embora quando fez-se a estratificação por períodos (Figura 6) tenha-se observado alguma tendência a maior freqüência de duração do primeiro período do parto entre 8 e 11 horas nos partos operatórios, e entre 4 e 8 horas nos espontâneos. Por outro lado, a duração média do período expulsivo foi nitidamente superior nos partos a fórcipe em relação aos espontâneos (respectivamente 27 minutos e 16 minutos - Tabela 5 e Figura 7). Este resultado era esperado e é plenamente justificável pois o retardo da expulsão constitui-se em indicação para a operação.

Com a ampliação do número de trabalhos de parto conduzidos com analgesia peridural, cresceu o interesse pela possibilidade deste procedimento aumentar a necessidade do uso do fórcipe. Em nossa casuística observamos uma chance 6,38 vezes maior de partos a fórcipe em pacientes submetidas a este procedimento. Embora haja unanimidade na observação do acréscimo na incidência dos partos vaginais operatórios em parturientes submetidas a este tipo de analgesia, suas causas merecem ser discutidas. A peridural agiria de diversas maneiras, entre elas diminuindo a prensa abdominal e a liberação de ocitocina no período expulsivo, por inibição do reflexo de Fergusson (Goodfellow et al., 1983). Observou-se também que a peridural poderia contribuir para a rotação inadequada da apresentação devido ao relaxamento da musculatura perineal, efeito este dose dependente (Stoddart et al., 1994). No entanto, Meyer et al. (1990), estudando 363 primíparas assistidas com analgesia peridural, concluem que o maior número de partos vaginais operatórios é devido às discinesias uterinas que contribuíram para a indicação do procedimento, e não a ele em si. Tal ponto de vista é também de Chesnut (1987), que argumenta ser difícil estabelecer grupo controle adequado para comparação de partos assistidos sob analgesia peridural por conter ele, provavelmente, número desproporcional de mulheres com parto rápido e descomplicado. Já outros autores (Ramin et al., 1995; Ploeckinger et al., 1995) observam que, embora este tipo de analgesia seja superior ao uso de meperidina, o período de dilatação é prolongado, há predisposição à infecção uterina e o número de partos operatórios aumenta (tanto o fórcipe quanto a cesariana).

A freqüência de sofrimento fetal agudo no período expulsivo mostrou-se superior no grupo de pacientes submetidas ao parto vaginal operatório (odds-ratio 2,73). Mais uma vez, este fator contribuiu para a indicação da operação, e seria esperado que, ao detectar esta intercorrência no período expulsivo, o parteiro hábil optasse pela intervenção.

Fato a ser enfatizado é a elevada tendência ao parto operatório em casos de variedades de posição posteriores, que geralmente cursam com algum grau de deflexão da apresentação e/ou vício pélvico leve. Anotou-se freqüência 6,50 vezes superior de partos operatórios quando o desprendimento se deu em OS. Infelizmente, como já comentado, não se pôde avaliar a freqüência de insinuações em variedades de posição posteriores. A maior dificuldade na expulsão da cabeça em posterior contribui por retardar o período expulsivo e dificultar o parto. Neri et al. (1995) assinalam maior incidência de partos instrumentais nesta circunstância, mas advogam que, apesar do alto índice de partos operatórios encorajar a conduta ativa nas variedades de posição posteriores persistentes, deveria-se adotar postura mais conservadora.

A presença de malformações fetais não se mostrou associada ao uso do instrumento, embora o número de anomalias congênitas relatado tenha sido pequeno (em média próximo a 1%).

Tendo em vista as variáveis estudadas, observa-se relação entre a presença de diversos fatores predisponentes e associados estudados e as indicações para as operações. As indicações corroboram os resultados encontrados neste estudo, demonstrando que o parto mecanicamente complicado, a atividade uterina disfuncional, o sofrimento fetal, a cicatriz de histerotomia anterior e a analgesia peridural estão fortemente associados à aplicação do fórcipe. A idade materna parece contribuir com estes fatores predisponentes, enquanto que o peso do feto ao nascimento demonstrou ser fator importante na utilização do instrumento. É evidente que alguns dos fatores assinalados são fortemente dependentes das características e condutas de cada Serviço.

O uso do fórcipe provavelmente é a maneira mais adequada de terminar o parto nesses casos, respeitando-se as condições de praticabilidade e indicação precisa. Quando corretamente praticado não parece trazer danos graves à higidez materna ou fetal (Souza et al., 1993 ^{a, b, c}). A indicação da operação cesariana para a resolução da maioria destes distúrbios poderia aumentar sobremaneira a morbidade materna.