Indicações Atuais da Cirurgia Vaginal

A Experiência Brasileira

 

Autor- Sérgio Flávio Camargo- TEGO, TEMa, TCBC-RS

 

Endereço para correspondência: Caixa Postal 157

97.300-000 São Gabriel- RS

E-mail: scamargo@sgnet-rs.com.br

Para aqueles ginecologistas que acreditam que a habilidade de operar por via vaginal é a que os diferencia dos demais cirurgiões, e também a abordagem minimamente invasiva ideal para uma paciente com o perfil sócio-econômico da maioria das mulheres brasileiras, tentaremos sintetizar (com as inevitáveis limitações) as publicações nacionais já existentes(1º semestre 2000), visando motivá-los a novos estudos por facilitação da pesquisa bibliográfica decorrente.

Até alguns anos atrás, a via vaginal era utilizada com as seguintes indicações e técnicas:

    1. A histerectomia vaginal era reservada para casos de prolapso uterino completo. Quando este era apenas da cérvice, dava-se preferência à Cirurgia de Manchester (Donald-Foterghill), que consistia na amputação daquela, com transposição dos ligamentos cardinais.
    2. A correção das distopias genitais (retocele, cistocele, etc...) era feita pelas chamadas perineoplastias, geralmente reservadas para os jovens médicos em formação, a partir de conhecimentos anatômicos deficientes, diagnósticos superficiais e, princípios técnicos uniformes para todos os casos, que pouco mais eram do que mero estreitamentos do intróito vaginal, com índices de recidivas previsivelmente elevados.
    3. Para a incontinência urinária aos esforços, a abordagem vaginal limitava-se a um reforço posterior, na linha média, da junção uretro-vesical (técnica de Kelly e variantes), com índice de sucesso a médio prazo bastante inferior ao que se conseguia por via abdominal, com a técnica de Burch.

Embora ainda sub-utilizada no mundo inteiro e, em nosso país em particular, desde o final da década de 80 a via vaginal vem reconquistando espaço que foi seu nos primórdios da cirurgia ginecológica, a partir de trabalhos internacionais anatômicos, funcionais e técnicos que revigoraram antigos conceitos e introduziram novos, propiciando o surgimento de uma "nova" cirurgia vaginal, constituída entre outros aspectos, pelos que se seguem:

    1. A histerectomia vaginal passou a ser realizada para as mesmas indicações da abdominal, principalmente miomatose; em casos sem prolapso; com cirurgia pélvica prévia e, em nulíparas, com as vantagens da ausência de cicatriz, mínima abertura peritoneal ou manuseio de alças, menor uso de analgésicos, deambulação e alta hospitalar precoces, com custos diminuídos.
    2. Os conceitos de White (1909) que retornaram com Richardson (1976) trouxeram novas luzes sobre o relaxamento pélvico e os defeitos paravaginais. As dissecções em cadáveres com tecnologia revolucionária realizadas por DeLancey, Rogers e Richardson, nos apresentaram ao sistema de sustentação e apoio constituídos pelos diversos níveis da fascia endopélvica, permitindo tratamentos defeito-específicos. A introdução da fixação da cúpula vaginal ao ligamento sacroespinhoso, por Nichols e Randall (na América) veio solucionar o complexo problema do prolapso pós-histerectomia. A importância funcional dos eixos vaginais e suas estruturas-chaves como a placa dos elevadores, o anel pericervical e corpo perineal, orientou reconstruções cirúrgicas mais precisas, fazendo em seu conjunto que surgisse a cirurgia reconstrutiva pélvica, apoiada em todos esses novos paradigmas.
    3. Os resultados inconstantes do tratamento da incontinência urinária aos esforços(IUE), fez surgir uma nova especialidade- a uroginecologia- reunindo ginecologistas, urologistas, fisioterapeutas e outros interessados na área, que se expandiu para muito além da IUE. Nós os ginecologistas, que empiricamente usávamos os procedimentos anteriormente relatados, fomos apresentados à urodinâmica e seus testes; às entidades como deficiência intrínseca do esfíncter uretral, ou as contrações não-inibidas do Detrussor, que no passado muitas vezes confundimos com a IUE e tratamos de forma inadequada. Para os casos complexos ou de etiologia mista, foram também os urologistas que nos propuseram os slings vaginais, autólogos ou heterólogos, permitindo que nas reconstruções pélvicas complexas os mesmos fossem anexados ao armamentário cirúrgico vaginal
  •  
    •

    • Inicialmente de forma tímida, mas atualmente com crescimento progressivo, a literatura brasileira sobre os tópicos acima relacionados vem sobremaneira facilitar a pesquisa e o estudo dos especialistas motivados pelos mesmos. Faremos uma amostragem a partir de duas teses nacionais da década de 90, separadas entre si por 7 anos:

      1. Histerectomia Vaginal em Pacientes Não Portadoras de Prolapso Uterino- Estudo de 370 casos. Autora: Albanita Leite Soares Macedo (RN). Tese Apresentada ao Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, para a obtenção do grau de Doutor- 1991.
      2. Histerectomia Vaginal em Pacientes Sem Prolapso Uterino- Análise de 312 casos. Autor Octacílio Figueirêdo Netto (PR). Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Universidade Estadual de Londrina, como requisito final à obtenção do título de Mestre- 1998.

     

    Diversos trabalhos nacionais foram escritos sobre histerectomia vaginal(Carvalho, Celani, Oliveira, Salvatore, Silva, Simões, Souen e Souza), versando sobre indicações tradicionais ( prolapso), complicações e, revisões casuísticas retrospectivas de serviços universitários. Pinotti (9), em 1970 já divulgava técnica com as vantagens da via vaginal, mesmo para pacientes sem prolapso. Gomes da Silveira e Souza (6),em 1985 relataram novas indicações para a histerectomia vaginal, além do prolapso. Posteriormente apareceram trabalhos isolados como de Pereira(8), Camargo (1, 2), Macedo e cols(7) e Rubinger e cols.(10), aonde são enfatizados estes aspectos inovadores da cirurgia vaginal e incentivada sua aplicação.

    O grande impulso, entretanto, viria a ocorrer com as técnicas para as assim chamadas "histerectomias vaginais difíceis" ( principalmente por miomas volumosos) como o morcelamento, o coring intramiometrial, a hemissecção, aprendidas no exterior , trazidas e divulgadas no Brasil principalmente por Figueirêdo, Figueirêdo Netto(3, 4, 5 ) e Pereira, da Universidade Estadual de Londrina aos seus alunos; nos seus cursos teórico-práticos e, em trabalhos científicos. Já estão em andamento e encaminhados para publicação, artigos que poderão trazer para a literatura médica brasileira as indicações, técnicas e resultados da aplicação dos princípios da reconstrução pélvica, como o reparo paravaginal, a fixação vaginal ao ligamento sacroespinhoso ou aos úterossacros, o mini-sling vaginal e a cirurgia do laço uretral para a incontinência urinária aos esforços, etc...

    Ao materializarem de forma adequada ao meio uma experiência internacional relativamente nova, mas de utilidade altíssima para as pacientes do nosso país, motivando os colegas à mesma, que assim poderão beneficiar as mulheres brasileiras, estes autores se enquadram na filosofia do grande Gilberto Freire de que " o saber deve ser como um rio, cujas águas doces, grossas, copiosas, transbordem do indivíduo, e se espraiem, estancando a sede dos outros. Sem um fim social, o saber será a maior das futilidades".

     

    Bibliografia Nacional Sugerida Sobre a Matéria

    1. Camargo SF, Figueirêdo Netto O . Convicções e Verdades em Cirurgia Ginecológica . Femina 1998; 26(7): 603-06 .
    2. Camargo SF. Cirurgia Ginecológica- Propostas e Refinamentos, 2ª Edição, Fundo Editorial Byk, São Paulo, 1998.
    3. Figueirêdo Netto O. , Figueirêdo O. Histerectomia Vaginal com Morcelamento em Útero com Volume de 1.000 cm3 . Rev Bras Ginec Obstet 1997; 19(9): 711-14
    4. Figueirêdo Netto O e cols. Histerectomia Vaginal: O Laparoscópio é Necessário? Rev Bras Ginec Obstet 1998; 20(9): 537-40.
    5. Figueirêdo Netto O , Figueirêdo O . Histerectomia Vaginal em Úteros Grandes: Vantagens, Seleção de Pacientes e Técnicas de Morcelamento. Femina 1999; 27(10): 763-70.
    6. Gomes da Silveira GP, Souza SLC. Histerectomia Vaginal: Revisão de 84 Internações Sucessivas. Femina 1985; 13(4): 313-25.
    7. Macedo ALS, Simões PM, Macedo FLS. Histerectomia Vaginal em Pacientes Não-Portadoras de Prolapso Uterino: Estudo de 370 Casos. Rev Bras Ginec Obstet 1995; 17(10): 1011-19.
    8. Pereira JM. Operação Combinada: Vaginal e Abdominal. Uma Nova Via de Acesso. J Bras Ginecol 1982; 92(6): 337-8.
    9. Pinotti JA. Histerectomia Vaginal pela Técnica de Ingiulla. Ginecol Obstet 1970; 29: 14-27.
    10. Rubinger TM, Reis JHP, Magos AL. Histerectomia: Análise das Diferentes Vias de Acesso. Gina 1995; 1(1): 9-21.

    sergio.ramos@obgyn.net

     

    VOLTAR PARA LATINA

     

    © 1998, www.obgyn.net um serviço da Elecomm Corp.
    |     info@obgyn.net | Renúncia de responsabilidade | Informacão sobre oportunidades de patrocínio |