Autor:
Paulo Roberto Mussel Barrozo
Diretor do Centro de Tratamento de Miomas
Membro do Conselho Diretor da Sociedade Brasileira de Endoscopia Ginecológica e Endometriose
Endereço:
Praça Tiradentes 143
Cabo Frio - RJ; CEP: 28906-290
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Miomas são a principal causa de histerectomia em nosso meio. Nos Estados Unidos da América (EUA) temos a mesma situação, com a miomatose uterina sendo responsável por um terço do total de indicações de histerectomia. Aproximadamente 30 a 50% de todas as mulheres no menacme são portadoras de miomatose uterina, sendo que a maioria vai permanecer assintomática por toda a vida, nunca necessitando de qualquer tipo de tratamento.
A grande maioria dos diagnósticos de miomatose uterina, vai ser feita acidentalmente, durante uma ultra-sonografia e não devido a queixas relacionadas aos miomas. Diante de um diagnóstico de útero com miomas, se o seu volume for acima de 12 semanas, muitos ginecologistas ficarão preocupados com que seu tamanho futuramente dificulte o diagnóstico de um câncer de ovário, que sua velocidade de crescimento indique a presença de um possível leiomiossarcoma, que eles continuem a crescer devido à reposição hormonal na menopausa ou aumentem a morbidade de uma futura histerectomia. Diversos ginecologistas acreditam que quaisquer destas condições descritas levariam à uma indicação de histerectomia. No entanto, nenhum destes temores encontra suporte na literatura médica.
Ao contrário, Friedman sustenta que apenas o tamanho do útero não é uma indicação de histerectomia. O rápido crescimento dos miomas ou seu volume, não apresentam correlação com a degeneração sarcomatosa, como fica demonstrado por Parker. E, segundo Leibsohn e Reiter, os riscos de uma histerectomia são maiores que os benefícios de uma eventual detecção precoce de um sarcoma em pacientes com miomatose. Fazer uma histerectomia para não haver impedimento à detecção futura de um câncer de ovário também não demonstrou benefício para as pacientes, segundo Gambone.
Em resumo, apesar de ser o tratamento mais indicado para miomas, a histerectomia não apresenta vantagens na prevenção da degeneração sarcomatosa, não aumenta as chances de detecção futura de outras patologias pélvicas e não previne uma maior morbidade em cirurgia futura caso os miomas venham a crescer.
As indicações de histerectomia podem ser divididas em necessárias, onde nenhum outro método poderia ser utilizado em substituição a ela e opcionais, onde existem métodos com bons resultados e menor morbidade, no tratamento da patologia que teria levado à indicação da histerectomia.
Diante disso devemos começar a nos questionar porque a histerectomia ainda é o método mais indicado no tratamentos dos miomas. Em primeiro lugar, porque é de execução mais fácil do que uma miomectomia tradicional, não exige treinamento e equipamentos adicionais como a miomectomia vídeo endoscópica e está muito mais amplamente disponível que a miólise ou a embolização dos miomas.
Mas nem por isso, devemos deixar de tentar oferecer às nossas pacientes os métodos mais modernos, que podem diminuir em muito a morbidade, o impacto psicológico e o comprometimento da capacidade reprodutiva provocados pela histerectomia, principalmente em pacientes que por diversas razões não devam ou não queiram retirar os seus úteros.
Os métodos para tratamento dos miomas podem ser divididos em extirpativos e não extirpativos.
Os antigos métodos extirpativos foram modernizados pelo desenvolvimento da cirurgia endoscópica criando uma nova via de acesso.
Como tratamentos realmente novos, encontramos os métodos não extirpativos, onde os miomas sofrem uma agressão térmica (frio ou calor) ou têm seu fluxo sangüíneo interrompido, levando à sua regressão em volume e cessação dos sintomas associados à sua presença.
Métodos extirpativos
Miomectomia:
A miomectomia é o método mais utilizado, depois da histerectomia, para tratamento dos miomas. Até o início da década de 90, só dispúnhamos da miomectomia aberta ou tradicional. Na última década, foram aperfeiçoados equipamentos vídeo endoscópicos, que permitiram uma abordagem de miomas cada vez maiores por vídeo laparoscopia e cada vez mais profundamente inseridos no miométrio, no caso da miomectomia histeroscópica.
O desenvolvimento de drogas como os análogos do GnRH, teve papel fundamental para ampliação das indicações de miomectomias endoscópicas, pois permitem a redução do volume de miomas que seriam de difícil abordagem por esta via, viabilizando esta indicação mesmo para grandes miomas.
Miomectomia Laparoscópica
Esta modalidade de ressecção dos miomas é de execução mais difícil que a miomectomia tradicional. Sua maior dificuldade não reside na extração do mioma da musculatura uterina e sim na confecção adequada da sutura do miométrio e na remoção da peça cirúrgica da cavidade abdominal.
Com diversos ginecologistas já tendo atingido um patamar elevado em sua curva de aprendizado, em associação à criação de novos equipamentos e os análogos do GnRH, esta cirurgia foi progressivamente se tornando menos complexa.
Com isso, podemos ampliar os benefícios da miomectomia vídeo laparoscópica, onde anteriormente só caberia uma indicação de miomectomia tradicional ou uma histerectomia.
Miomectomia Histeroscópica
A miomectomia histeroscópica é a melhor via para a ressecção de miomas submucosos. Devido à baixa morbidade, baixo custo e muito rápida recuperação pós-operatória, essa modalidade de cirurgia, pode ser encarada como padrão ouro para abordagem de miomas submucosos. Com o desenvolvimento de novas técnicas, como a mobilização mecânica do mioma durante o procedimento. Bem como o desenvolvimento de equipamentos de ressecção com uso de energia bipolar, mesmo os miomas com grande componente intra mural estão podendo ser submetidos à miomectomia histeroscópica. Quando estes miomas com grande componente intra mural não podem ser retirados em um só tempo cirúrgico, podemos lançar mão dos análogos do GnRH e completar a ressecção em um segundo tempo.
Com o aperfeiçoamento da técnica, a miomectomia histeroscópica pode preservar a integridade do miométrio e melhorar as perspectivas reprodutivas de pacientes com miomas submucosos de maior volume, se apresentando como uma excelente opção à miomectomia abdominal ou à histerectomia em determinadas pacientes.
Métodos não extirpativos
Miólise
Vem sendo realizada desde o final da década de 80 na Europa. Inicialmente foi realizada através de aplicação por via laparoscópica, de repetidos disparos de Nd:YAG laser sobre o mioma, levando à geração de calor que vaporiza a água tecidual, causando a desnaturação do mioma. Posteriormente foi desenvolvida uma agulha bipolar, que é repetidamente introduzida no mioma e disparada a corrente elétrica, provocando no tecido um efeito de geração de calor que leva à lise do mioma. Mais recentemente foi desenvolvido um equipamento que se utiliza de nitrogênio líquido, para através de uma sonda laparoscópica introduzida no mioma, congelá-lo e promover a sua lise.
Embolização do mioma
É o método não extirpativo mais promissor no momento. Foi iniciado em 1991 na França por Ravina que, acidentalmente, observou que após a embolização das artérias uterinas em pacientes com miomatose uterina sintomática, ocorria uma acentuada diminuição ou abolição total dos sintomas associados à presença dos miomas. Esta técnica como substituição eletiva da histerectomia, foi introduzida na América Latina por Barrozo & Sant'Anna em 1999.
É um método indicado para pacientes com miomas múltiplos e/ou grandes, que não devem ou desejam por qualquer motivo, serem submetidas a uma miomectomia ou histerectomia.
Este procedimento é feito sob anestesia local, permanência hospitalar de 24 horas e permite retorno pleno às atividades de trabalho entre 3 a 5 dias. Consiste na cateterização de ambas artérias uterinas sob controle de angiografia digital e injeção através delas de micropartículas de um plástico para uso biológico denominado PVA (poli vinil álcool). Com isso, o fluxo de sangue de todos os ramos arteriais que irrigam os miomas será obstruído. Os miomas começarão a diminuir de volume progressivamente, com redução acentuada ou cessação dos sintomas a eles associados, como dor ou menorragia. A redução de volume do conjunto formado pelo útero e miomas é em média de 67% ao final de um ano, já tendo sido relatadas reduções de até 90%. Quando entrevistadas após 1 ano de realizada a embolização, 92% das pacientes se dizem satisfeitas com a redução dos sintomas que tinham anteriormente. Em toda a literatura sobre o tema jamais foi relatado um óbito, e a incidência de intercorrências varia de serviço para serviço de 0,6% a 1%.
Existem relatos vindos de serviços europeus e norte-americanos, de diversas pacientes que gestaram após a embolização de miomas, inclusive com gemelares, levadas a termo sem intercorrências.
A embolização de miomas é um método de baixíssima morbidade e alta resolutividade quanto à regressão dos sintomas associados à presença de miomas. Pode substituir as miomectomias múltiplas ou complexas e as histerectomias indicadas devido à miomatose uterina.
Concluindo, hoje dispomos de diversas alternativas para tratamento dos miomas e dos sintomas a eles associados. As diversas técnicas têm seu melhor resultado quando indicadas adequadamente para cada tipo específico de mioma, respeitando os anseios das pacientes, em especial em relação à capacidade reprodutiva. Hoje, diante de um diagnóstico de miomatose uterina muitas pacientes concordam, algumas até desejam, com uma cirurgia radical para tratamento dos miomas. No entanto, as pacientes de melhor nível sócio-cultural, com contato com o exterior, acesso às informações da Internet e bombardeadas por informações da mídia voltada para o público feminino, começam a questionar as indicações de cirurgias mais amplas e a solicitar terapias menos invasivas. Em pouco tempo, este novo enfoque na cultura dessas pacientes tende a se espalhar por toda a pirâmide social. Temos que nos preparar para atender aos anseios da "nova paciente", inquiridora e bem informada, que certamente vai nos cobrar atualização e novas capacitações técnicas.
Bibliografia
1-Friedman A., and S. Haas. - Should uterine size be an indication for surgical intervention in women with myomas? Am. J Obstet Gynecol, 1993;168:751-55.
2-Gambone JC., Reiter RC., Lench JB. - Short-term outcome of incidental hysterectomy at the time of adnexectomy for benign disease. J Women's Health, 1992;1(3):179-200.
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4-Leibsohon S, d'Ablaing G, Mishell DR, Jr., et al. - Leiomyossarcoma in a series of hysterectomies performed for presumed uterine leiomyomas. Am. J Obstet Gynecol, 1990;162(4):968-74.
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7-Sant'Anna F., Barrozo P., Böhm K. - Embolização Eletiva de Miomas Uterinos – Uma Nova Alternativa Terapêutica Minimamente Invasiva. Comunicação ao XX Congresso da Associação Médica Fluminense. Niterói, RJ, Agosto de 1999.
8-Worthington-Kirsch R, Popky G, Hutchins F. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas: quality-of-life assessment and clinical response. Radiology 1998;208:625-629.