A MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL

Krikor Boyaciyan* krikor.sogesp@uol.com.br

A Portaria 663/94 do Ministério da Saúde instituiu o dia 28 de maio como o Dia Nacional de Redução da Mortalidade Materna (Portaria 663/94 do Ministério da Saúde).

A morte materna é definida como sendo a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais.

A medida oficial de mortalidade materna preconizada pela OMS é a taxa (ou razão) de mortalidade materna (TMM), que relaciona os óbitos resultantes de eventos ou complicações da gravidez, parto e puerpério (mortes maternas obstétricas) com o número de nascidos vivos (NV), em uma determinada área geográfica e período de tempo (um ano), devendo ser expresso por 100.000 NV.

Há uma tendência universal de se classificar o nível de mortalidade materna. Qualquer que seja a classificação, é importante assinalar que ela é dinâmica, ou seja, sofre transformações com o passar do tempo. Assim, uma TMM considerada baixa na década de sessenta pode, na atualidade, ser classificada como alta em conseqüência dos progressos da prática médica e das condições sócio-econômicas.

.A OPAS/OMS considera como baixa uma TMM menor que 20 mortes por 100.000 NV ((Estados Unidos, Canadá, Alemanha, França, Itália, Inglaterra, Holanda, Noruega, Suécia, Finlândia, Dinamarca, Japão, Austrália, Nova Zelândia); acima de 20 e até 49, como média (Cuba, Costa Rica, Chile, Uruguai, China); a partir de 50 e até 149, avalia como alta (Brasil, Argentina, Colômbia, Venezuela, México, Jamaica, Tailândia, Turquia) e a partir de 150 como muito alta (Equador, Guatemala, Paraguai, Honduras).

Em alguns países da América Latina, África e Ásia a TMM ultrapassa 300 mortes por 100.000 NV (Bolívia, Peru, Nigéria, Senegal, Egito, Somália, Lesotho, Bangladesh).

As nações consideradas desenvolvidas apresentam, com o passar dos anos, além da elevação dos níveis sócio-econômicos, avanços tecnológicos importantes na assistência obstétrica, na assistência anestesiológica, no diagnóstico precoce e adequado das complicações obstétricas, na utilização de medicamentos e outras medidas que revelam o investimento maciço voltado à prevenção da mortalidade materna. As menores taxas são observadas, consequentemente, na quase totalidade desses países desenvolvidos, situando-se em uma faixa de até 12 mortes por 100.000 NV, o que carcateriza, no presente momento, um nível baixo de mortalidade materna.

Há uma estreita relação entre a causa da morte materna e o desenvolvimento social, econômico e cultural da região avaliada (continente, país, estado, município). Quanto menor o grau de desenvolvimento da região, maior é a participação das síndromes hipertensivas, hemorrágicas e infecciosas para o obituário materno, conforme já apontadas pelas estatísticas. À medida em que a região se desenvolve, essas causas têm a tendência de diminuir progressivamente, dando lugar às demais causas, de resolução mais complexa.

As síndromes hipertensivas, hemorrágicas e infecciosas, de uma maneira geral, são responsáveis pela metade de todas as mortes maternas do mundo. Nos países desenvolvidos a diminuição mais acentuada aconteceu com as síndromes infecciosas. A redução das síndromes hemorrágicas foi também muito significativa, embora menor que aquela devida às infecções e menor ainda às relacionadas com as hipertensivas.

O risco de uma gestante falecer pode ser constatado mesmo antes da própria gestação. São pacientes de baixo nível social, que não foram assistidas por um programa de planejamento familiar e/ou pré-natal e, portanto, sem nenhuma assistência médica. Perdem, assim, a oportunidade da detecção, orientação e correção de patologias preexistentes.

Equipes despreparadas, sem equipamentos adequados, não utilização ou inexistência de padronização de condutas de atendimento e falta de sistemas de detecção de gestação de alto risco são importantes elementos que também contribuem para os altos níveis de TMM.

Quando o risco gestacional é detectado, os problemas têm início. Há dificuldade de acesso aos níveis mais complexos de assistência pois não se encontram integrados. Falta ou geralmente falha o sistema de referência e contra-referência. Falha também o sistema de transporte, elemento de capital importância para a integração entre os níveis de assistência.

No Brasil, as estatísticas oficiais, tendo como base as declarações de óbitos, não refletem a realidade. Os dados não são confiáveis. A real magnitude da mortalidade materna é desconhecida. O Ministério da Saúde estima que ocorram mais de 3.000 óbitos de gestantes e puérperas por ano. As TMM a partir das declarações de óbitos variam significativamente entre as regiões e os diversos estados do país.

Não resta dúvida que a qualidade e a abrangência da assistência obstétrica e neonatal oferecidas à população, são as principais responsáveis por tais indicadores vergonhosos. Os Comitês de Mortalidade Materna têm um papel fundamental no estabelecimento desse diagnóstico e necessitam ser fortalecidos, pois enfrentam muitas dificuldades para funcionar.

A hemorragia, a pré-eclâmpsia/eclâmpsia, a infecção e as complicações do aborto constituem as principais causas diretas de morte materna; a cardiopatia, a hipertensão arterial crônica e a broncopneumonia as principais causas indiretas.

Como estratégia principal, o aumento da cobertura e a melhoria da qualidade da assistência médica representam as principais medidas a serem adotadas, o que inclui o combate à indicação abusiva de cesáreas, fator sabidamente agravante do alto índice de mortalidade materna.

É de competência da rede hospitalar ofertar equipamentos e condições para o atendimento médico, além de incrementar os bancos de sangue tendo em vista os elevados índices de óbito por hemorragias, além de um rigoroso controle de infecção hospitalar.

Faz-se necessária a reativação de leitos de maternidade e uma atenção especial à gestação de alto risco, criando ambulatórios de especialidade que possam suprir essa lacuna no atendimento.

É atribuição dos hospitais a realização de reuniões anatomo-clínicas com o intuito de aprimorar as equipes médicas, bem como prevenir para que um erro não se repita.

Salienta-se, ainda, a relevância da atuação das equipes multiprofissionais nos diversos estágios da vida da mulher, como no planejamento familiar, escolhendo o melhor momento para a gravidez, na tentativa de diminuir os índices de morte materna por abortamento provocado, bem como no suporte ao pré-natal precoce, dando condições para melhor aderência à consulta, facilitando a realização de exames complementares de forma mais ágil e eficiente, contribuindo assim para a diminuição da patologias intercorrentes no ciclo gravídico-puerperal.

Assinala Mahler, ex-diretor geral da OMS, que a mortalidade materna é uma tragédia ignorada, e é assim porque suas vítimas são pessoas ignoradas, as que menos podem influir na forma como se vão investir os recursos nacionais; são os pobres, os camponeses e, sobretudo, as mulheres.

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*Mestre em Obstetrícia pela UNIFESP/EPM. Membro Representante do Estado de São Paulo da Comissão Nacional Especializada em Mortalidade Materna da FEBRASGO. Diretor Tesoureiro da SOGESP. Presidente do Comitê de Mortalidade Materna do Município de São Paulo (1993-95).

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Publicado em 01 Dec 2000