Diz-se que a apresentação é pélvica
quando o feto, em situação longitudinal na cavidade uterina, está com o pólo
pélvico situado na área do estreito superior da bacia.
Pacientes e médicos têm, de longa
data, reconhecido a excessiva morbidade e mortalidade associada com a apresentação
pélvica, que mostra-se especialmente desfavorável ao feto, não apenas pelo seu
risco intrínseco, de natureza mecânica, como também por outros riscos de
natureza coincidente. Múltiplos fatores são responsáveis pelo aumento no
resultado desfavorável da gestação, e não apenas o risco mecânico do parto,
consubstanciado quase exclusivamente no desprendimento da cabeça derradeira.
Entre estes fatores temos as malformações congênitas, a prematuridade e fatores
obstétricos adversos concomitantes (placenta prévia, descolamento prematuro da
placenta, prolapso do cordão umbilical, gestação gemelar, macrossomia fetal,
hidropsia fetal etc.). Portanto, mesmo que se procure reduzir o risco mecânico
do parto vaginal, selecionando-se criteriosamente os casos que poderão ser
acompanhados pela via baixa ou optando-se pela operação cesariana eletiva, o
resultado gestacional nos fetos em apresentação pélvica poderá ser pior em
relação aos que se apresentam de vértice.
Incidência e etiologia
A lei de acomodação de Pajot
estabelece que todo sólido, de superfícies arredondadas e lisas (o feto),
contido em outro (o útero) que apresente alternativas de contração e repouso,
procura acomodar-se à forma e dimensões do continente. Assim, alterando-se a conformação
uterina, fetal ou prejudicada a contração, estão presentes fatores
predisponentes à má apresentação.
A apresentação pélvica complica de 3
a 4 % dos partos, fato este altamente dependente da idade gestacional. Nos
partos prematuros, a apresentação pélvica incide em freqüência mais elevada,
reduzindo-se ao se aproximar a gestação do termo (Tabela 1). Freqüentemente o
feto roda espontaneamente antes do termo, sofrendo versão espontânea para apresentação
cefálica.
Tabela 1 - Apresentação pélvica por idade gestacional
no parto (percentual)
|
Duração
da gestação (semanas) |
Scheer & Nubar (1976) |
Hill (1990) (número=4042) |
Hickock et
al.. (1992) (número=127171) |
|
25-26 |
31,8 |
ND |
20,6 |
|
27-28 |
24,9 |
24,4 |
21,7 |
|
29-30 |
16,0 |
18,7 |
11,5 |
|
31-32 |
12,7 |
13,3 |
7,4 |
|
33-34 |
10,8 |
9,4 |
6,3 |
|
35-36 |
7,0 |
6,8 |
4,9 |
|
37-38 |
7,0 |
3,7* |
3,6 |
|
39-40 |
6,1 |
ND |
2,6 |
|
>40 |
ND |
ND |
1,7 |
ND - não disponível
* Relatado para 37 a 40 semanas
Outros fatores além da idade
gestacional parecem predispor à apresentação pélvica, incluindo a multiparidade
(pelo relaxamento das paredes uterinas), gravidez múltipla, polidramnia,
oligodramnia, anomalias congênitas (Tabela 2), crescimento intra-uterino
retardado, parto pélvico anterior, anomalias uterinas (tumores e anomalias
congênitas), inserção viciosa ou cornual da placenta, vício pélvico e tumores
pélvicos. Tanto fatores que impedem a locação da cabeça em baixo quanto fatores
que impedem a versão espontânea podem explicar a persistência desta
apresentação anômala. Entretanto, os fatores etiológicos não são identificados
na maior parte das vezes.
Tabela 2 - Anomalias congênitas freqüentemente
diagnosticadas na apresentação pélvica
|
Sistema
nervoso central |
Hidrocefalia |
|
Genitourinária |
Síndrome
de Potter |
|
Musculoesquelética |
Distrofia
miotônica |
|
Anomalias
múltiplas |
Síndrome
de Prader-Willi |
Brenner et al., 1974
Diagnóstico
Estática fetal
As várias relações entre as
extremidades inferiores do feto e as nádegas formam as categorias da
apresentação pélvica. A apresentação
pélvica completa (denominada de pelvipodálica
por Fernando Magalhães) é aquela em que as coxas e as pernas estão fletidas,
com os pés junto às nádegas (Figura 1). Na apresentação
pélvica incompleta, também chamada de agripina
ou modo de nádegas (pélvica simples - Magalhães) as coxas
estão fletidas sobre a bacia e as pernas estendidas sobre a face anterior do
tronco, portanto os pés se localizam próximos à cabeça (Figura 2). Alguns autores
consideram outras modalidades nas apresentações pélvicas incompletas, como o modo de joelhos ou o de pés,
quando estas regiões ocupam o estreito superior da bacia, mas o seu pequeno
volume não impõe característica especial ao mecanismo de parto. A apresentação
pélvica incompleta é a mais freqüentemente encontrada em exames
ultra-sonográficos próximos ao termo (Cunningham et al., 1997).
Figura 1 - Apresentação pélvica completa (Segundo
DeLee, 1940).
A linha de
orientação é o sulco interglúteo, desempenhando, sob o ponto de vista da
variedade de posição, o mesmo papel que a sutura sagital na apresentação cefálica.
O ponto de referência fetal é o sacro, se indicando a variedade de posição pela
letra S (SEA, SET, SEP, SDP, SDT, e
SDA, conforme o sacro esteja voltado para a esquerda, para a direita, para
frente ou para trás). A posição mais freqüente é a esquerda e as variedades
mais encontradas são as anteriores. Torpin (1952) chama atenção para a
importância de uma variedade rara, a sacropúbica ou sacro anterior direta
(pélvica incompleta, modo de nádegas, persistente com o dorso anterior), que
deve ser lembrada por criar maiores dificuldades (Goffi, 1995).
Anamnese e exame clínico
Anamnese
Ao se colher a história clínica,
pode chamar a atenção o antecedente de um ou vários partos pélvicos anteriores
(em se tratando de multíparas), o fato da paciente não haver notado um alívio
no epigástrio nas duas últimas semanas de gestação e não haver percebido os
sintomas de compressão dos órgãos pélvicos. Por vezes as pacientes podem
referir sensação de corpo arredondado e consistente próximo ao epigástrio, e
sensação de movimentação de pequenas partes no baixo ventre. Pode também
referir dor subcostal, que se deve à pressão exercida pela cabeça fetal no
fundo do útero, ou sensação de plenitude gástrica, que desaparecem se a
apresentação pélvica se transforma em cefálica. Eventualmente podem sugerir que
“o bebê deve estar sentado”.
Figura 2 - Apresentação pélvica
incompleta, modo de nádegas (Segundo DeLee, 1940).
Exame
abdominal
A palpação do abdome materno deve ser
sistematicamente efetuada a cada consulta pré-natal, para a identificação
precoce dos parâmetros da estática fetal servindo de base para a orientação da
conduta a ser seguida. No primeiro tempo da manobra de Leopold, tipicamente
encontra-se o pólo cefálico ocupando o fundo uterino, se diferenciando do pólo
pélvico pela sua forma arredondada, consistência dura e rechaço característico.
O segundo tempo indica a posição do dorso do feto e das “pequenas partes”
(plano irregular e menos resistente). Em caso de dúvida, pode-se exercer
pressão no fundo uterino, com a qual o feto se flexiona, tornando o plano
dorsal mais acessível (manobra de Budin)
No terceiro tempo, se a insinuação ainda não ocorreu, a nádega é encontrada móvel acima do estreito
superior da bacia. Após a insinuação, o quarto tempo mostra a nádega fixa atrás
da sínfise púbica. A nádega é identificada como formação irregular,
consistente, porém redutível, diferenciando-se da cabeça, mais dura e irredutível.
O maior foco de ausculta dos batimentos
cardíacos fetais se encontra acima da cicatriz umbilical materna, mais intenso
no lado do dorso fetal. Ao progredir o parto, o foco se desloca inferiormente,
podendo ser percebido nos quadrantes inferiores do abdome materno.
Toque
vaginal
Na apresentação pélvica incompleta,
as tuberosidades isquiáticas, o sacro, o sulco interglúteo e o ânus são geralmente
palpáveis e, com a descida da apresentação, a genitália externa pode ser
identificada. Quando o trabalho de parto se prolonga, a nádega pode se tornar
edemaciada e tumefeita, tornando difícil a diferenciação entre a face e a pelve
fetal. O ânus pode ser confundido com a boca e as tuberosidades isquiáticas com
as eminências malares. No entanto, exame cuidadoso pode prevenir este erro,
através da evidenciação de maior resistência muscular do ânus em relação à
boca, enquanto as mandíbulas são firmes e menos depressíveis. Por vezes o dedo,
após ser retirado do ânus, encontra-se tinto de mecônio. A boca e as eminências
malares apresentam forma triangular, enquanto as tuberosidades isquiáticas e o
ânus estão em linha reta. A informação mais precisa é baseada na localização do
sacro e seus processos espinhosos, que estabelecem o diagnóstico da posição e
sua variedade. Na apresentação pélvica completa, os pés podem ser sentidos próximos
às nádegas. A presença de um pé na vagina não nos autoriza afirmar que se trata
de apresentação pélvica. Pode tratar-se de apresentação cefálica com
procidência do membro inferior. Neste caso, mediante um toque mais profundo, se
reconhece a cabeça fetal. Também deve-se pensar na possibilidade de situação
transversal do feto com descida de um membro inferior, o que é comum nas
variedades de posição com o dorso superior da apresentação córmica.
Exames
complementares
A ultra-sonografia deve, preferencialmente, ser usada para confirmar
a suspeita clínica de apresentação pélvica e para identificar, se possível,
anomalias fetais. Tem também a vantagem de estimar o peso fetal, a adequação
pélvica e o volume e a atitude da cabeça, servindo como mais um parâmetro na
decisão da via do parto (Rojansky et al.,
1994). O achado ultra-sonográfico de apresentação pélvica antes da 25ª semana
de gestação não se correlaciona com maior freqüência de apresentação pélvica ao
final da gravidez. No entanto, pacientes com apresentação pélvica a partir da
25ª semana apresentam maiores chances de parto pélvico (Tadmor et al., 1994).
Os exames radiológicos tradicionais são pouco usados atualmente. Podem
ser úteis para a confirmação diagnóstica na ausência da ultra-sonografia, bem
como para a avaliação de atitudes anômalas da cabeça e o tipo da apresentação.
Pelvimetria e fetometria digitalizadas por tomografia computadorizada ou
ressonância magnética têm sido utilizadas atualmente na decisão do tipo de parto,
embora seus papeis permaneçam controversos (Berger et al., 1994; Morrison et al.,
1995).
Mecanismo do parto
Para melhor análise do mecanismo do
parto nas apresentações pélvicas, convém decompor seu estudo em 3 segmentos do
feto, a saber: cintura pélvica, cintura escapular e cabeça derradeira. O parto
pélvico mostra-se de dificuldades crescentes, pois o trajeto é solicitado por
segmentos fetais cada vez maiores. O mecanismo é essencialmente o mesmo tanto
nas apresentações pélvicas completas quanto nas incompletas, e se explica pelos
mesmos fatores que influenciam os movimentos da cabeça na apresentação cefálica
fletida.
Os fenômenos plásticos são pouco
acentuados e ocorrem mais nos partos prolongados. Quando a infiltração edematosa
aparece, tem lugar preferentemente na nádega anterior, podendo se estender à
posterior e ao sacro. Nos fetos de sexo masculino, pode-se observar infiltração
na bolsa escrotal, enquanto nos de sexo feminino pode haver tumefação e equimose
nos grandes lábios. O pólo cefálico geralmente se deforma pouco, conservando o
aspecto arredondado.
Mecanismo do parto da cintura pélvica
Insinuação:
Mesmo nas primíparas, o pólo pélvico mantém-se alto até que o trabalho de parto
se encontre bastante avançado, não raro até a dilatação total e a amniorrexe. A
descida é lenta nas primíparas porque a nádega, macia, não pode forçar sua
passagem tão firmemente no canal do parto quanto a cabeça. Na apresentação
cefálica, as porções superiores da vagina, o colo uterino e os tecidos
conectivos pélvicos já estão preparados pela acomodação do pólo cefálico mais
profundamente na pelve materna durante as últimas semanas da gravidez.
A orientação da pelve é no sentido
de dispor o diâmetro bitrocanteriano (maior diâmetro perpendicular à linha de
orientação) em um dos diâmetros oblíquos da bacia materna. A insinuação termina
quando o bitrocanteriano transpõe a área do estreito superior da bacia. A
redução de diâmetros não é obtida por substituição das partes fetais e
hiperflexão, como na apresentação cefálica.
A insinuação é mais difícil nas
apresentações pélvicas completas (pelvipodálicas) devido ao maior volume das nádegas
em conjunto com os membros inferiores. Na apresentação pélvica incompleta
(simples), a insinuação é mais fácil, porque o volume é menor. No entanto, o
desprendimento nesta última modalidade tende a ser mais difícil.
Descida
e rotação interna: Progredindo, a apresentação desce até o estreito inferior.
A crista ilíaca anterior posiciona-se um pouco mais abaixo que a posterior,
apresentando portanto assinclitismo anterior análogo ao que dá-se com os
parietais no mecanismo de parto da apresentação cefálica. Neste tempo ocorre a
rotação interna descrevendo arco de 45 graus, orientando o diâmetro
bitrocanteriano em relação ao diâmetro antero-posterior, em correspondência com
a conjugata exitus. Tal rotação se
processa em obediência ao facilimum
de flexão, que se situa lateralmente no tronco fetal. Diversamente da
apresentação cefálica, o facilimum de
flexão do pólo pélvico é latero-lateral e não ântero-posterior.
Desprendimento:
O desprendimento se processa em variedade de posição transversa (SET ou SDT). A
anca anterior, em sua região imediatamente acima da crista ilíaca, toma ponto
de apoio (hipomóclio) sob o ligamento
arqueado (região sub-púbica). A posterior, apresentando acentuada inflexão
lateral, percorre o sacro, retropulsa o coccige materno e transpõe a fenda
vulvar (Figura 3).
O desprendimento é mais fácil na
apresentação pélvica completa (pelvipodálica) que na pélvica incompleta (simples).
Nesta última, os membros inferiores estendidos ao longo do corpo do feto
funcionam como verdadeiras talas, prejudicando a flexibilidade do tronco e conferindo
característica de bloco rijo, cuja forma não se adapta bem à curvatura do trajeto.
Também nesta circunstância, o pólo pélvico de menor volume prepara
imperfeitamente os tecidos moles maternos, o que atrasa e dificulta a passagem
das espáduas e cabeça.
Mecanismo do parto da cintura escapular Insinuação: O
diâmetro biacromial, por compressão, reduz sua dimensão e se insinua por um dos
diâmetros oblíquos da bacia materna, com os braços aconchegados diante do
tórax. Os membros atravessam o estreito superior com o biacromial no mesmo
diâmetro oblíquo utilizado pelo bitrocanteriano.
Descida
e rotação interna: No momento em que os ombros atingem o assoalho perineal,
a cabeça está se insinuando. Durante a descida ocorre a rotação interna das espáduas
em 45 graus para que o biacromial se coloque em relação ao diâmetro
anteroposterior do estreito inferior. A rotação das espáduas e da cabeça se
influenciam de forma recíproca. Tanto a rotação externa desta facilita a
rotação interna da cabeça, como também a rotação interna da cabeça se reflete
sobre a externa das espáduas. É, portanto, uma parturição associada, a da
cabeça com a das espáduas.
Desprendimento:
A espádua anterior é a primeira a aflorar à vulva. Após a retropulsão do
coccige sai, em seguida, a posterior (Figura 4). Esta é a forma descrita pelos
tratados clássicos. Segundo Bracht, no entanto, as espáduas se desprendem,
espontaneamente, com o diâmetro biacromial em relação ao diâmetro transverso do
estreito inferior.
Mecanismo do parto da cabeça derradeira
Insinuação:
Favorecida pelo aumento da flexão, o ovóide cefálico procura orientar o
diâmetro suboccipitofrontal no diâmetro oblíquo da bacia oposto ao utilizado
pelos segmentos que o precederam (bitrocanteriano e biacromial). Não raramente,
a cabeça se insinua em transverso.
Descida
e rotação interna: Há a progressão da cabeça até aflorar à vulva. A rotação
interna é de 45 graus (nas insinuações em oblíqua) ou de 90 graus (nas
insinuações em transversa), no sentido de colocar a região sub-occipital sob o
pube (hipomóclio). O mento aparece, então, na fúrcula vaginal.
Desprendimento:
A cabeça fetal se flexiona e progride, expulsando através da fenda vulvar o
mento, boca, nariz fronte e, por último, o occipital (Figura 4).
Mecanismos incomuns
Ocasionalmente, o mecanismo de parto
na apresentação pélvica evolui de forma diferente da descrita anteriormente.
Algumas irregularidades no mecanismo de parto podem colocar em risco a higidez
do feto.
Figura 3 - Mecanismo do parto da cintura pélvica na
apresentação pélvica completa, posição SDA.
(Segundo Beck & Rosenthal, 1955)
Figura 4 - Mecanismo do parto da
cintura escapular e da cabeça derradeira na apresentação pélvica (Segundo Beck
& Rosenthal, 1955).
A rotação posterior do dorso fetal pode ser secundária à assistência
inadequada pelo obstetra, tanto por tração precoce no tronco como por
inadvertida interferência no mecanismo natural. Se o dorso não rodar para
diante, mas para o sacro, o feto desce com o abdome voltado para o pube
materno. Geralmente, as forças naturais são insuficientes para desprender a
criança nesta posição, sendo necessária a intervenção do obstetra. A natureza
pode, no entanto, completar o parto forçando as espáduas no diâmetro
transverso, com os ombros e os braços se desprendendo por trás do pube, e havendo
mais tarde a rotação do dorso para anterior. Se não houver a rotação anterior
do dorso, a cabeça terá dificuldades para se desprender, podendo haver
interrupção da expulsão. Freqüentemente sucede-se, aí, a deflexão da cabeça,
implicando em dificuldade ainda maior na expulsão. Três mecanismos podem
ocorrer para o desprendimento da cabeça derradeira com o dorso em posterior,
relacionados com o grau de flexão da cabeça:
1) Cabeça defletida - O mento prende-se acima
do pube. Auxílio artificial é necessário, forçando a elevação do feto para o
desprendimento do occipital, vertex e fronte, com o pescoço sendo o centro da
rotação.
2) Cabeça
fletida - A raiz do nariz coloca-se sob o pube, com desprendimento do pescoço,
occipital e vertex e posterior desprendimento da face.
3) Cabeça
bem fletida, com o mento acolado ao esterno - Pode ocorrer rotação anterior do
occipital tardiamente de forma natural.
A extensão de um ou ambos os braços, também chamada de “braços
rendidos”, costuma ser secundária a trações mal conduzidas durante o parto.
Soma-se nesta situação, ao volume do pólo cefálico, o volume dos braços. A
natureza não pode terminar estes partos satisfatoriamente.
Eventualmente, após o desprendimento
da pelve, o dorso roda para o outro lado da pelve materna, descrevendo uma rotação exagerada. Neste caso, o resto
do feto pode se desprender com o dorso no lado oposto ao que estava quando
houve a insinuação do pólo pélvico. O mecanismo adequado é então reassumido.
Nos casos de prolapso do membro inferior o mecanismo irá variar. Em qualquer parto,
a tendência natural é que a parte mais baixa da apresentação apoie-se sob o
arco púbico. Assim sendo, se a perna anterior estiver prolapsada, a pelve fetal
escorrega sem dificuldades no desprendimento. Se houver prolapso da perna
posterior, há a tendência de rotação do dorso para transformar a coxa posterior
em anterior e seguir o mecanismo mais favorável.
Conduta na apresentação pélvica
Permitir a todos os fetos em
apresentação pélvica uma prova de trabalho de parto era a regra até os anos 50,
quando Wright (1959) e outros autores sugeriram o uso indiscriminado da
operação cesariana nestes casos. Eles ponderavam que os fetos apresentavam
risco de 3 a 4 vezes maior de mortalidade nos partos vaginais, mesmo quando
excluíam-se fetos malformados ou prematuros. Subseqüentemente, durante os anos
60 e 70, a taxa de partos vaginais caiu vertiginosamente. Atualmente,
acredita-se que a prova de trabalho de parto pode ser segura em casos
criteriosamente selecionados.
A preocupação em relação à operação
cesariana rotineira finca-se no maior risco materno deste procedimento, com
morbidade entre 20 e 40/1000 (dependendo da definição adotada) e mortalidade em
torno de 1/1500 partos (Künzel, 1994). Recente estudo do resultado perinatal
utilizando meta-análise (Gifford et al.,
1995) mostrou aumento (de 0,09% para 1,23%) no risco de lesão ou morte fetal
nos casos acompanhados com prova de trabalho de parto em relação à cesariana
eletiva, embora este risco seja pequeno nos casos individualizados. A
controvérsia persiste, e o perigo potencial de morbidade fetal associado com a
prova de trabalho de parto deve ser pesado contra o maior risco materno do
parto cesáreo. Deve-se considerar que os perigos do parto pélvico podem ser
reduzidos pela operação cesariana, porém não são eliminados.
Médicos experientes são de vital
importância na educação de novos obstetras. Muitos programas de residência oferecem
número muito limitado de pacientes, não permitindo que os residentes
desenvolvam a destreza necessária para um parto pélvico seguro por via vaginal.
Além disso, os próprios “professores” podem não ter a experiência necessária. O
treinamento deve iniciar-se em manequim, com conceitos teóricos e práticos
sobre a assistência ao parto pélvico.
Há também a necessidade de manter e
desenvolver habilidade para o parto cesáreo. Durante a cesariana, é necessária
a extração podálica completa, o que geralmente é esquecido. Este procedimento,
por si só, carreia riscos intrínsecos que poderão ser iguais ou mesmo
superiores aos riscos do parto vaginal assistido. O feto em apresentação
pélvica requer manipulações semelhantes para efetivar o parto,
independentemente da via escolhida. A extração pélvica mal conduzida durante a
operação cesariana pode resultar em lesões semelhantes às possíveis no parto
vaginal, tais como fraturas, traumatismos raquimedulares, do plexo braquial e
viscerais (Gimovsky et al., 1983).
Os que advogam o uso rotineiro da
operação cesariana na apresentação pélvica fincam-se em três argumentos
principais (Spellacy, 1995). Em primeiro lugar, a maior parte (97%) dos fetos a
termo assumem posição de vertex antes do trabalho de parto. A versão espontânea
para apresentação cefálica requer um feto de tamanho normal, cavidade uterina
desobstruída e bom tono fetal. Alguns fetos neurologicamente anormais com tono
muscular comprometido irão permanecer em apresentação pélvica. Após o parto,
eles continuarão a apresentar anormalidade neurológica que poderá ser erroneamente
atribuída ao parto vaginal, levando ao temor de ações médico-legais. Em segundo
lugar, se houver obstrução ao parto da cabeça derradeira devido a desproporção
céfalopélvica importante, pouco poderá fazer o obstetra para salvar o feto. Em
terceiro, há poucos obstetras jovens adequadamente treinados e com experiência adequada
na arte da operatória obstétrica, em relação ao parto cesáreo.
Outros autores consideram a adoção
indiscriminada da operação cesariana injustificada (Cibils, 1995). Argumentam
que a mortalidade perinatal corrigida para fetos com peso superior a 2000g é
similar independentemente da via do parto, desde que se respeitem as
contra-indicações para o parto vaginal, selecionando-se criteriosamente os
casos que serão levados à prova de trabalho de parto. A dificuldade na
liberação da cabeça derradeira, quando não há desproporção flagrante, é uma
complicação provocada pelo obstetra com manobras intempestivas durante o
período expulsivo. A experiência inadequada dos obstetras jovens deve-se
principalmente ao treinamento em serviços onde não se permite o parto vaginal,
sendo portanto conseqüência da atitude dos preceptores que preferem a solução
mais rápida em relação à conduta obstétrica mais tediosa, porém melhor. Concluindo, argumentam que se
o obstetra não conhecer as manobras para resolver as distocias por via vaginal,
dificilmente poderá resolve-las pela via abdominal.
A mortalidade perinatal na
apresentação pélvica não está apenas relacionada à via do parto, mas também a
vários outros fatores como a prematuridade, malformações congênitas, gestação
gemelar, amniorrexe prematura com síndrome de infecção amniótica, descolamento
prematuro da placenta, prolapso do cordão umbilical e lesões induzidas pelo
parto como a hemorragia intracraniana. A incidência de morte perinatal é um
parâmetro insuficiente para avaliar a conduta obstétrica na apresentação
pélvica (Künzel, 1994).
A morbidade neonatal aumenta em
idades gestacionais mais precoces, com maior taxa de baixo índice de Apgar,
acidose ao nascimento, necessidade de reanimação do recém-nascido e transferência
da criança para unidades de terapia intensiva neonatais. A morbidade neonatal
parece ser dependente da qualidade da assistência ao parto e dos critérios para
a determinação da prova de trabalho de parto. A hemorragia intracraniana é rara
em recém-nascidos maduros. Tanto os partos pélvicos como os de vértice
apresentam maior freqüência de hemorragia intracraniana em fetos prematuros,
embora a incidência seja maior nos partos pélvicos. Em relação à morbidade
tardia, parece haver menor taxa de comprometimento em crianças nascidas por
parto cesáreo. Em contraste com o parto vaginal, o parto cesáreo parece ser
mais benéfico aos fetos muito pequenos ou muito grandes (Künzel, 1994).
Conduta durante a gestação Durante
a gravidez é necessário efetuar exame completo da paciente, a fim de tomar-se
certas providências antes do termo e ter um plano bem determinado para conduzir
o parto. Medidas para a prevenção do parto prematuro devem ser adotadas, pois o
prognóstico é mais reservado. A possibilidade da profilaxia do parto pélvico
deve ser considerada, através da transformação artificial da apresentação
pélvica em cefálica (tentativa suave de versão externa) ou da identificação de
fatores que indiquem cesariana (discutidos posteriormente).
Versão
cefálica
Versão é um procedimento no qual a
apresentação do feto é alterada artificialmente. A transformação da apresentação
pélvica em apresentação cefálica por manipulação externa do feto é denominada
de versão cefálica externa. Zhang et al. (1993) concluem que a versão
cefálica externa é um método seguro, reduzindo substancialmente a taxa de
cesariana nas apresentações pélvicas, reduzindo o risco relacionado com o parto
pélvico e evitando cesarianas em gestações futuras. Estes autores encontraram,
revendo todos os artigos publicados em inglês entre 1980 e 1991, taxa de
sucesso de 65% nos procedimentos de versão externa, com redução da taxa de
cesariana de 83% para 37%. A verão cefálica externa, no entanto, não é
procedimento totalmente destituído de riscos, podendo haver morte materna,
descolamento prematuro da placenta, rotura uterina, hemorragia feto-materna,
isoimunização, parto prematuro, sofrimento fetal e morte fetal (Cunningham et al., 1997). No entanto, se praticada dentro das normas técnicas e
com suavidade, estes riscos podem ser minimizados, não contra-indicando sua
tentativa.
Em 1993, Newman et al. propuseram um modelo para avaliar a possibilidade de sucesso
da versão externa, utilizando um sistema semelhante ao índice de Bishop (Tabela
3). Encontraram uma relação positiva entre o aumento deste escore e a
possibilidade de uma versão externa exitosa. Não conseguiu-se êxito na versão
quando o escore mostrou-se inferior a 3, enquanto todas as versões foram
exitosas com índice igual ou superior a 9.
O melhor momento para se corrigir a
apresentação viciosa nas primíparas é entre 32 e 34 semanas de gestação, e
entre as multíparas entre 34 e 36 semanas (Leon, 1952). A maior parte dos fetos
em apresentação pélvica irá rodar espontaneamente antes desta idade gestacional,
e após este tempo, a proporção reduzida de líquido amniótico e o tamanho do
feto poderão dificultar a versão. Caso algum acidente ocorra, o feto já estará
suficientemente maduro para um parto cesáreo de urgência. No entanto, a versão
pode ser tentada posteriormente, inclusive no início do trabalho de parto, se a
apresentação for facilmente deslocada da pelve e não houver contra-indicação
para o procedimento.
Tabela 3 - Sistema de escore proposto para avaliação
do sucesso da versão cefálica externa (Newman et al., 1993)
|
|
0 |
1 |
2 |
|
Paridade |
0 |
1 |
³ 2 |
|
Dilatação |
³ 3cm |
1-2 cm |
0 cm |
|
Peso
estimado fetal |
< 2500 g |
2500 - 3500 g |
> 3500 g |
|
Placenta |
Anterior |
Posterior |
Lateral ou
Fúndica |
|
Altura
da apresentação (DeLee) |
³ -1 |
-2 |
£ -3 |
As contra-indicações principais para
a versão externa são: gemelidade, oligoidramnia, cardiotocografia não reativa,
grande anomalia congênita, crescimento intra-uterino retardado, história prévia
de parto prematuro, placenta prévia, anomalias uterinas ou tumores prévios,
doenças intercorrentes que indiquem, por si só, operação cesariana. A
polidramnia pode ser fator que influencie na ineficácia da versão externa, por
facilitar o retorno da apresentação à posição primitiva. Devido ao temor de
rotura uterina, pacientes com cicatriz de cesariana prévia eram, no passado,
excluídas da maioria dos protocolos de versão por manobras externas. Flamm et al.
(1991) e Schacher et al. (1994), no
entanto, não encontraram complicações maternas ou fetais importantes associadas
com esta tentativa em pacientes anteriormente submetidas a operação cesariana.
Antes de efetuar-se a versão, são
necessários alguns exames:
a) Precisar a posição do feto, pelo
exame clínico e/ou ultra-sonográfico, para que se possa gira-lo em um sentido
que permita acentuar e manter sua flexão, evitando-se assim a transformação em
apresentação cefálica defletida.
b) Certificar-se que o feto está
vivo
c) Examinar minuciosamente a pelve e
as partes moles maternas, para assegurar-se que não exista obstáculo para a
descida do pólo cefálico.
d) Localizar a placenta através da
ultra-sonografia, para evitar-se a sua manipulação. Se a ultra-sonografia não
estiver disponível, a palpação do útero poderá indicar a localização
placentária. Por exemplo, se a cabeça
fetal estiver na parte direita do fundo uterino, é provável que a placenta se
localize no lado esquerdo.
Para assegurar-se o êxito da versão,
devem-se tomar algumas medidas prévias:
a) A versão deve ser,
preferentemente, realizada em ambiente hospitalar, com condições de efetuar-se
cesariana de urgência caso ocorra algum acidente. O risco deste evento é de
1-2% (Künzel, 1994).
b) O reto deve estar vazio antes da
versão, assim como a bexiga. O uso de purgante na véspera, antigamente adotado
para se conseguir uma “versão medicamentosa”, pode ser indicado. Algumas vezes
isso originará a mutação da apresentação. Atualmente a “versão medicamentosa”
está em desuso.
c) A paciente deverá ser colocada em
decúbito dorsal, com as coxas discretamente fletidas e em abdução. Para
suprimir a tensão dos músculos reto-abdominais, é útil a colocação de
travesseiro sob a cabeça e a parte superior do tronco.
d) Se o pólo pélvico estiver
encaixado, é conveniente colocar-se a paciente em posição de Trendelemburg
moderada durante meia hora antes da versão.
e) Aplicar talco ou vaselina líquida
sobre o abdome da gestante e nas mãos do operador, para reduzir o atrito.
f) Pedir que a paciente fique
tranqüila e respire profundamente, deixando relaxada a parede abdominal.
g) Deve-se monitorizar os batimentos
cardíacos fetais, clinicamente ou com cardiotocografia, antes, durante e após o
procedimento.
h) O uso de anestesia é
desaconselhável, pois a versão deve ser efetuada com manobras suaves. É
preferível que a gestante esteja desperta e sem analgesia para que, ao sentir
eventual dor, freie a violência do obstetra. Estas dores, quando agudas, podem
ser indício de lesões do útero ou tração sobre a placenta que poderão induzir
seu descolamento. Se necessário, algum opiáceo pode ser administrado.
i) O uso de tocolíticos é
recomendado por alguns autores, sendo sugerida a administração de Terbutalina
0,25 mg por via subcutânea antes do início do procedimento. Nem todos, entretanto,
consideram esta medida necessária (Cunningham et al., 1997).
j) Imunoglobulina anti-Rh deve ser
administrada a todas as mulheres Rh negativas que forem submetidas a tentativa
de versão externa.
A técnica da versão externa é relativamente simples. O obstetra, de
pé junto à paciente, coloca-se no lado que corresponde ao dorso fetal. As
manipulações devem efetuar-se nos intervalos das contrações uterinas, com muita
suavidade. As mãos exercem pressão sobre os pólos, com a palma, firmemente e de
forma contínua, uniforme. Se ocorrer contração uterina, não retirar as mãos,
para manter o progresso conseguido. Não se deve forçar a versão se houver muita
resistência, se a paciente acusar dor aguda, se houver sangramento genital ou
alteração dos batimentos cardíacos fetais (neste caso, retornar com o feto para
a posição original, pois pode estar havendo compressão do cordão umbilical).
Deve-se também evitar exercer intencionalmente pressões sobre a placenta, para
reduzir ao mínimo as possibilidades de descolamento.
Pode-se dividir a versão por
manobras externas em 3 tempos (Figura 5):
Primeiro tempo: Elevação das nádegas, se estiverem insinuadas. Colocam-se ambas as
mãos na região hipogástrica, elevando a apresentação e deslocando-a para a
fossa ilíaca onde se encontra o dorso do feto. Em caso de necessidade, um
auxiliar poderá elevar a apresentação através de toque vaginal.
Segundo tempo: Evolução. Enquanto uma mão mantém as nádegas elevadas, a outra se
dirige à cabeça fetal. Antes de iniciar o volteio, é importante acentuar a
flexão fetal, convertendo o feto o mais possível à forma esférica. A palma da
mão colocada sobre o pólo cefálico exerce pressão sobre o occipital para
colocar o mento em contato com o externo. Somente então se inicia a evolução,
mantendo sempre a flexão do feto. Uma das mãos procura descer a cabeça enquanto
a outra desloca as nádegas em direção oposta, elevando-as ao fundo uterino. A
ação de ambas as mãos deve ser simultânea, sincronizada. Não apressar-se, a
versão pode demorar 10 minutos ou mais. Quando a manobra é exitosa, a resistência
cede. Primeiro se consegue colocar o feto em situação transversa, até que a
cabeça desça à pelve. Apenas em caso de não se conseguir efetuar a versão no
sentido da flexão, tentar-se-á o volteio em direção oposta.
Terceiro tempo. Fixação. Uma vez completada a versão, empurrar a cabeça fetal em
direção do estreito superior e mante-la firmemente durante alguns minutos,
enquanto se baixam os pés da mesa.
Dificuldades na versão externa
devem-se principalmente à parede abdominal excessivamente tensa, obesidade,
útero irritável, anomalias congênitas e tumores uterinos, oligoidramnia,
gravidez a termo, apresentação pélvica incompleta modo de nádegas, pólo pélvico
encaixado, posições com dorso posterior e brevidade do cordão umbilical. Não se
conseguindo êxito na primeira tentativa, a versão externa poderá ser tentada em
outra oportunidade, com intervalo de alguns dias.
Para evitar-se que o feto retorne à
sua apresentação primitiva, aconselha-se o repouso no decúbito lateral que basculhe
o fundo do útero para o lado em que a cabeça tende a deslizar. Pode-se também
utilizar faixas abdominais com coxins laterais de algodão ou comprimindo o
fundo uterino. A versão realizada durante o trabalho de parto inicial deve ser
seguida da amniotomia pois o escoamento do líquido amniótico favorece a fixação
do pólo cefálico.
Figura 5 - Versão externa na
apresentação pélvica. 1- Elevação das nádegas. 2 e 3 - Evolução.
4 - Fixação da nova apresentação (Segundo Leon, 1952).
Escolha da via do parto
Embora a versão suave por manobras
externas possa ser tentada na gestação a termo ou no início do trabalho de
parto, a probabilidade de sucesso é menor. Cabe aqui analisar a opção pela via
do parto, se permitir a prova de trabalho ou optar pela operação cesariana
(Tabela 4). A decisão pelo parto vaginal deverá ser avaliada tão cuidadosamente
quanto a decisão pela operação cesariana. Análise de diversas séries
retrospectivas, incluindo trabalhos da década de 40 e 50, demonstraram relação
definida entre a taxa de operação cesariana e o coeficiente de mortalidade
perinatal para fetos com peso superior a 2500g. No entanto, o benefício máximo
de redução da mortalidade perinatal foi obtido com taxa de cesariana ao redor
de 30%. Portanto, a taxa atual de 80% de partos cesáreos na apresentação
pélvica sugere que aproximadamente três cesarianas são efetuadas para cada
gestação possível de se beneficiar (Gimovsky & Petrie, 1983).
O Comitê de Saúde Perinatal da
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Künzel, 1994)
recentemente discutiu a conduta na apresentação pélvica, recomendando algumas
medidas no acompanhamento do parto que, em sua maioria, são concordantes com a
conduta adotada na Disciplina de Obstetrícia da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (UERJ), sugerida por Corrêa da Costa (1962). Evidentemente, as
indicações obstétricas e clínicas para a via alta se somam às particularidades
da apresentação pélvica.
Tabela 4 - Indicações de cesariana na apresentação
pélvica
|
Vício
pélvico |
|
Feto
grande (peso > 3500-4000 g) |
|
Prematuridade
(peso < 2000 g ou idade gestacional entre 28 e 34 semanas) |
|
Primípara
idosa (idade superior a 35 anos) |
|
Amniorrexe
prematura (não se justificando a indução do parto) |
|
Má formação
fetal (hidrocefalia, anomalias torácicas ou abdominais) |
|
Hiperextensão
da cabeça fetal e distocia de Torpin (quando persistentes durante o trabalho
de parto) |
|
Má
dinâmica uterina (discinesia) e parto protraído, não corrigível com o tratamento
adequado |
Adaptado
de Corrêa da Costa (1962) e Künzel (1994)
A primiparidade geralmente não é
indicação para cesariana. Primípara, sem qualquer outro fator coincidente, pode
ser submetida à prova de trabalho de parto. Por outro lado, algumas multíparas
deverão ser submetidas a cesariana, quando presentes fatores associados. A
paridade não é garantia de adequação
pélvica, podendo haver anomalias pélvicas em multíparas. Em casos de primíparas
idosas, considerada a idade de 35 anos, a opção pela cesariana é justificável
pelo temor de resistência das partes moles do canal do parto.
O exame clínico da pelve
(pelvimetria interna) e, se possível, exame complementar (pelvimetria por radiografia
pélvica digitalizada, ressonância magnética ou ultra-sonografia) deve ser
realizado, para identificação de vício pélvico. No entanto, todos os métodos
para avaliação pélvica são difíceis de interpretar e, portanto, não há consenso
sobre a superioridade dos métodos radiológicos. Portanto, o método em que o
clínico tenha maior experiência deve ser adotado.
O tamanho do feto também deve ser
avaliado. Indica-se a operação cesariana se o peso estimado fetal mostrar-se
superior a 3500-4000 g, quer pelo exame clínico quer por exame complementar,
porém avaliação do peso fetal pela ultra-sonografia na apresentação pélvica
implica em erro significativamente maior que a estimativa na apresentação
cefálica (Chauhan et al., 1995).
A hiperextensão da cabeça fetal
mantida durante o trabalho de parto, a persistência do dorso anterior na
variedade pélvica simples (distocia de Torpin) e anomalias congênitas
(hidrocefalia, anomalias torácicas e abdominais) devem ser descartadas por
exame ultra-sonográfico. Recomendam-se as medições do diâmetro do crânio fetal
e da circunferência e diâmetro torácicos.
Entre 28 e 34 semanas de gestação ou
em fetos com o peso estimado inferior a 2000 g, a operação cesariana eletiva
talvez seja o método mais aconselhável. O feto prematuro apresenta maior risco
de lesões durante o parto, podendo haver também dificuldade no desprendimento
do pólo cefálico através do colo uterino incompletamente dilatado, já que a relação
entre a circunferência cefálica e a abdominal é maior nos fetos prematuros. A
qualidade do cuidado neonatal também é importante. Uma alta percentagem de
cesariana na prematuridade talvez só seja justificável se for disponível
cuidado neonatal intensivo, garantindo melhores chances de sobrevivência e
desenvolvimento do recém-nascido prematuro não traumatizado. A morbidade
neonatal precoce e tardia é muito alta em fetos muito prematuros, independentemente
da via do parto.
Se o trabalho de parto mostrar-se
disfuncional (discinesias uterinas, rigidez cervical, dilatação protraída,
falha na descida do pólo pélvico apesar de contrações uterinas adequadas) e não
puder ser corrigido com o tratamento adequado também estará indicada a cesariana.
A rotura prematura das membranas
ovulares antes de iniciado o trabalho de parto na apresentação pélvica
constitui-se contra-indicação para a indução do parto. No entanto, estando o
trabalho de parto em evolução normal, a amniorrexe espontânea por si só não
indica a via alta.
Nos casos de risco adicional
(diabete, crescimento intra-uterino retardado, cardiotocografia anormal etc.) a
operação cesariana deverá ser considerada, bem como nos casos de apresentação
pélvica incompleta, variedade de pés ou de joelhos.
Assistência ao parto pélvico
Uma vez aceita a via baixa, devem-se
observar algumas particularidades na assistência ao parto. Existem diferenças
fundamentais no parto pélvico em relação ao parto de vertex. Na apresentação
cefálica, uma vez que a cabeça se desprende, geralmente o resto do corpo se
segue sem dificuldades. O contrário ocorre na apresentação pélvica, onde
volumes maiores e menos compressíveis atravessam o canal do parto,
constituindo-se na realidade de três partos sucessivos: do pólo pélvico, dos
ombros e da cabeça derradeira. Ao contrário da apresentação cefálica, onde ocorre
moldagem da cabeça, na apresentação pélvica não há tempo para tal.
Um obstetra experiente e
adequadamente treinado no parto pélvico por via vaginal deverá estar presente,
com conhecimento das manobras e procedimentos para a resolução de distocias possíveis
no período expulsivo. Também deverá estar presente um auxiliar e equipe de
enfermagem, pediatria e anestesia.
Acesso venoso adequado deve ser
estabelecido, para facilitar a administração de medicamentos e sangue, caso
necessário. Durante o período expulsivo é desejável a infusão de ocitocina.
A disponibilidade de anestesia
imediata é mandatória. A analgesia peridural pode ser útil no relaxamento da
musculatura pélvica em casos de parto pélvico assistido, sendo também útil para
operações de emergência. Por outro lado, a analgesia peridural sistemática pode
retardar o período expulsivo e aumentar a necessidade de ocitocina durante o
parto (Chadha et al., 1992). A
anestesia loco-regional do períneo geralmente é suficiente nos casos de parto
pélvico não complicados, sendo até aceitável anestesia mais superficial que tem
a vantagem de não afetar o reflexo expulsivo.
A bolsa das águas deve ser mantida
íntegra até o período expulsivo, exceto se houver necessidade de monitoração
fetal intra-uterina. Para tanto, é desejável que se mantenha a paciente no
leito durante o trabalho de parto e evitem-se toques vaginais desnecessários.
Caso ocorra amniorrexe, o toque vaginal deverá ser imediatamente efetuado, para
descartar a possibilidade de prolapso do cordão umbilical.
A avaliação da progressão da
dilatação, descida da apresentação e dinâmica uterina é essencial no
planejamento da via do parto. O progresso satisfatório do trabalho de parto é o
melhor indicativo da adequação pélvica.
A monitoração do bem estar fetal
deve ser preferentemente efetuada com cardiotocografia intraparto, embora a ausculta
intermitente dos batimentos cardíacos fetais possa ser adequada. É muito
freqüente a eliminação de mecônio no parto da apresentação pélvica, tanto
durante o período de dilatação quanto no período expulsivo, não sendo,
necessariamente, sinal de sofrimento fetal agudo. Amostra de sangue fetal
para microanálise com avaliação do pH
pode ser obtida através da punção da nádega.
Operação cesariana deve ser indicada
com liberalidade logo que ocorram complicações, mesmo durante o final do
período de dilatação ou período expulsivo. Classicamente, não será mais possível optar-se pela
cesariana apenas quando o pólo pélvico houver se desprendido. No entanto,
existem alguns relatos de manobra de Zavanelli exitosa (re-introdução do pólo
pélvico e operação cesariana de emergência) na apresentação pélvica (Sandberg,
1988).
Deve-se antecipar acidose
respiratória leve no recém-nascido, que se resolverá rapidamente. O cordão
umbilical no parto pélvico sofre maiores graus de compressão e oclusão em
relação ao parto na apresentação cefálica. Geralmente se tolera um prazo de até
8 minutos entre a exteriorização do umbigo fetal e o desprendimento da cabeça,
e de 5 a 6 minutos após a insinuação desta, o que se reconhece pelo
aparecimento na vulva do ângulo inferior da escápula (Corrêa da Costa, 1962).
Alto grau de angústia e prováveis traumatismos fetais podem resultar desta
concepção. A probabilidade do cordão umbilical estar totalmente ocluído é de
ocorrência infreqüente, e a duração média dos partos vaginais é de 60 segundos
após o desprendimento da pelve (Gimovsky et
al. 1993).
Deve-se ter à mão válvula de Doyen e
fórcipe. A válvula de Doyen é útil para o abaixamento do períneo possibilitando
algum grau de oxigenação fetal em caso de dificuldade na extração da cabeça
derradeira, permitindo espera de alguns minutos até que se resolva o caso
(Figura 6).
A paciente deve ser instruída a não
fazer força até que a dilatação cervical seja completa. Às vezes, o pólo
pélvico atinge a vulva, sem que a dilatação seja total. Se, nessas circunstâncias,
a paciente fizer esforços expulsivos prematuros, a borda do colo uterino dificultará
a passagem posterior dos ombros e da cabeça. Ao iniciar-se o período expulsivo,
estimula-se a paciente a intensificar os puxos a cada contração.
Episiotomia ampla, preferentemente
médio-lateral, é mandatória. Deve realizar-se quando as nádegas começam a
distender o períneo. A bexiga e o reto deverão estar vazios.
Pode ser adequado impedir o
desprendimento da pelve por 2 ou 3 contração, pressionando-se o períneo e retardando-se
a episiotomia, até que, pelo aumento da pressão às custas de algumas contrações,
ao se permitir a saída do pólo pélvico, o parto se dê “em bloco” (manobra de
Thiessen).
Figura 6 - Aplicação de válvula de Doyen no períneo
posterior, para permitir alguma oxigenação ao feto enquanto outras providências
são adotadas (Segundo Goffi, 1995)
Não
se deve tracionar o feto,
devendo o parteiro ter paciência de acompanhar o desprendimento, desde que o
estado da mãe e do bebê sejam adequados, e o parto esteja correndo normalmente.
A tração inadvertida do feto em apresentação pélvica pode levar a complicações
como o levantamento dos braços ou a deflexão da cabeça, aumentando em muito o
risco perinatal. Os acidentes com o parto pélvico devem-se à não avaliação
adequada da proporcionalidade feto-pélvica ou da conduta imprópria no período expulsivo.
Para facilitar a expulsão, um
auxiliar pode, com a palma das mãos, exercer pressão moderada no fundo uterino,
sobre a cabeça do feto e seus ombros. A feitura de alça do cordão pode ser
dispensada.
Em relação às manobras de auxílio
manual, aquelas destinadas a facilitar o desprendimento das espáduas e da
cabeça derradeira, são mais favoráveis as que implicam em menor manipulação.
Quanto maior a manipulação do feto, maior o risco de lesões. As manobras
deverão ser executadas com suavidade, porém com firmeza.
Em 1948, Vermelin e Ribon (Leon,
1953) demonstraram a possibilidade de expulsão absolutamente espontânea em 60 a
70% dos casos de parto pélvico. No entanto, parece mais adequado seguir os
preceitos de Bracht, a mais conservadora manobra de auxílio manual. Quando
efetuada, esta manobra consegue êxito total em 80% dos casos (dados da Disciplina
de Obstetrícia da UERJ).
Na eventualidade da manobra de
Bracht ser parcialmente exitosa ou inexitosa, recorre-se sucessivamente a manobras
de auxílio manual apropriadas para dificuldades crescentes, portanto mais
traumáticas. As dificuldades podem ocorrer na liberação dos braços (Tabela 5)
ou da cabeça derradeira (Tabela 6). As manobras estão listadas em ordem de
preferência, devendo-se recorrer ao procedimento subseqüente se o anterior não
se mostrou exitoso. Esta é a ordem de manobras realizadas na Disciplina de
Obstetrícia da UERJ, segundo rotina instituída por Corrêa da Costa (1962).
Tabela 5 - Manobras para a liberação dos braços