MAMOGRAFIA, ULTRA-SONOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA AVALIAÇÃO DA RUPTURA DE PRÓTESES MAMÁRIAS DE SILICONE EM PACIENTES ASSINTOMÁTICAS: ACHADOS COM CORRELAÇÃO CIRÚRGICA.

Anabel Medeiros Scaranelo
Departamento de Diagnóstico por Imagem Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
São Paulo - Brasil

INTRODUÇÃO:

Estima-se que entre 1 milhão e meio a 2 milhões de mulheres possuam próteses mamárias, e a grande maioria destas são de gel de silicone. Utilizadas para reconstruir a mama após uma mastectomia por câncer mamário, para corrigir deformidades congênitas ou traumáticas e também para aumentar ou remodelar a forma mamária por razões cosméticas, os benefícios psicológicos advindos desse procedimento são amplamente reconhecidos. Apesar disso, as inclusões mamárias estão sujeitas a uma gama de complicações, incluindo o endurecimento e a ruptura (1).

O diagnóstico pré-operatório de ruptura é difícil pelo exame físico (2). Sintomas e sinais são vagos e inespecíficos na maioria das vezes. Uma diminuição do volume mamário pode ser facilmente notada pela inspeção, quando da deflação de uma prótese salina, porém a ruptura de uma prótese de silicone é menos óbvia, sobretudo se contida pela cápsula fibrosa (3).

Métodos diferentes de imagem são capazes ou não de identificar a integridade da prótese mamária e extensão de um possível extravazamento do silicone para a glândula e tecidos adjacentes. Mamografia (MG), ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) já foram utilizados para avaliar a integridade de próteses mamárias em pacientes sintomáticas para ruptura (4,5,6). Cada método possui uma característica própria que pode torná-lo uma modalidade de escolha na indicação de estudo para uma paciente em especial.

Com base na certeza que os métodos de imagem podem auxiliar na detecção de ruptura de próteses mamárias de silicone, tomando como amostra um grupo de pacientes assintomáticas clinicamente para ruptura, cujo desejo de remoção ou troca da prótese deu-se em função maior do aspecto psicológico e estético, decidimos analisar três modalidades distintas: mamografia, pois é o exame de escolha no rastreamento de câncer de mama e nossa amostra teria altas chances de ter cirurgia reparadora, pois o serviço que nos encaminharia era notadamente conhecido por realizar cirurgia oncológica; ultra-sonografia, pois é um método relativamente barato e não utiliza radiação ionizante, e apesar de ser operador dependente faríamos nosso trabalho sempre com o mesmo examinador; e ressonância magnética, que embora seja muito cara, permite imagens em planos múltiplos com uma visão global da prótese na mama e da mama no tórax.

MÉTODO:

Esse trabalho foi aprovado pela comissão de ética da Universidade Federal de São Paulo – EPM. 44 pacientes com próteses mamárias do tipo gel de silicone foram encaminhadas ao Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para avaliação através da mamografia (MG), ultra-sonografia (US) e ressonância magnética (RM), no período de dezembro de 1993 a novembro de 1996, num total de 83 próteses analisadas. Em 10 pacientes foi realizada RM utilizando-se do equipamento do Laboratório Fleury - São Paulo, devido a impossibilidade de utilização do equipamento da EPM por falha técnica.

Estas pacientes estavam descontentes com o aspecto estético ou endurecimento de suas mamas, com o posicionamento da prótese; sem que apresentassem nodulação palpável ao exame físico ou diminuição de volume da prótese na avaliação pré-operatória para correção cirúrgica das alterações existentes, sendo consideradas assintomáticas para ruptura das próteses, sob o ponto de vista clínico. Excluímos da amostra pacientes que apresentassem história de troca de prótese pregressa.

Informações clínicas foram colhidas incluindo o tempo de inclusão da prótese (idade do material), localização (retropeitoral ou subglandular), motivo da inclusão (estético ou oncológico) e o tipo de prótese (todas gel de silicone ou "single lumen").

Os exames foram realizados sem qualquer tipo de sedação ou anestesia. Todas as 44 pacientes foram submetidas a US e MG sem intercorrências. Em três pacientes não foi possível realizar RM, pois não conseguiram permanecer dentro do túnel devido a claustrofobia.

As mamografias de 83 próteses analisadas foram realizadas em um equipamento da marca GE (General Eletric Medical Systems, Milwaukee), modelo 600 T, foco de 0.3 mm, nas incidências médio-lateral oblíqua e crânio-caudal, usando-se técnica de regulagem manual do aparelho, com fatores de exposição entre 26 a 30 kV e 100 a 200 mA, com fração de tempo de 5/8 de segundos e distância foco-filme de 65 cm. Não foi realizada manobra de mobilização das próteses nas pacientes que apresentavam reconstrução mamária com retalho abdominal e naquelas que a prótese possuía intenso grau de contratura capsular, impossibilitando a mobilização da mesma. Os exames ultra-sonográficos das 83 próteses analisadas foram realizados em um equipamento da marca ATL (Advanced Technology Laboratories, Bothell, Washington), modelo Ultramark-9 HDI, com transdutores multifrequenciais linear de 7.5 a 10 mHz e setorial de 3.5 a 3.75 mHz, através de varreduras em tempo real e planos de cortes múltiplos e radiais. Para avaliação da parede posterior das próteses e quando mamas muito volumosas foi associado o transdutor de frequência de 3.5 - 3.75 mHz que permite maior penetração da onda sonora. Almofada acústica (Kitecko, 3M Company, St. Paul, Minnessota) com espessura de 10 mm foi utilizada em alguns casos para melhorar a visibilização dos tecidos superficiais e região retro-papilar. Em três pacientes não foi possível realizar RM, pois não conseguiram permanecer dentro do túnel devido a claustrofobia. Foram 77 próteses através da RM . No início do projeto, os exames (57 próteses) foram realizados em um equipamento da marca Philips (Philips Medical Systems; Best, the Netherlands), modelo Gysroscan S 15, com magneto supercondutor de 1.5 T, com gradientes de campo de 10 mili-Tesla/metro e posteriormente, por problemas técnicos, os exames (20 próteses) foram realizados em equipamento da marca GE (General Eletric Medical Systems, Milwaukee, WI), modelo Signa Advantage, software V. 5.4 com magneto supercondutor de 0.5 T, com gradientes de campo de 10 mili-Tesla/metro. As bobinas utilizadas foram com geometria em sela : bobina de corpo no equipamento de 1.5 T e com geometria em quadratura: bobina de superfície para mamas, conforme especificação do construtor, para o equipamento de 0.5 T. No início do projeto, quando suportes anatômicos não eram disponíveis, travesseiros ou suportes de isopor foram utilizados sob os ombros e abdome para erguer o tórax e manter as mamas pendentes na mesa de exame sem compressão. A posição em decúbito ventral foi utilizada por produzir imagem de boa qualidade com menos artefatos de movimentos respiratórios e também devido à configuração da bobina de superfície adaptada para esta posição. As pacientes foram colocadas em posição de nadador, com um braço elevado acima da cabeça e o contralateral colocado ao longo do corpo quando possuíam prótese unilateral. As duas mamas foram analisadas concomitantemente, quando as pacientes possuíam próteses bilaterais, com a posição dos braços elevados acima da cabeça. No magneto de 1.5 T foram utilizadas sequências em SE-T2 (2000/80), nos planos axial e sagital e FFE - T1 (750/20), no plano axial, com espessura de corte de 5 a 6 mm e incremento máximo de 3 mm. As imagens foram adquiridas e processadas utilizando-se matriz 256 x 180. Para o magneto de 0.5 T foram utilizados os seguintes parâmetros: sequência de FSE - T2 (TR: 4000 ms / TE: 170 ms ), matriz: 256x256, espessura de cortes variando de 3 a 6 mm com incrementos de 1 a 1,5 mm. O campo de visão variou de 180 a 280 mm quando de prótese unilateral e 320 a 360 mm quando de exames de próteses bilaterais, num total de 18 a 20 imagens no plano axial e de cerca de 15 no plano sagital. Não foi administrado meio de contraste intravascular. O uso de acoplamento cardíaco e ou respiratório também não foi empregado devido ao fato de aumentar o tempo de aquisição.

Mamografias, ultra-sonografias e exames por ressonância magnética foram independentemente analisados por um único radiologista (Anabel M. Scaranelo) , sem o conhecimento prévio do resultado de cada modalidade. Para cada prótese analisada utilizou-se do sistema de classificação em três categorias: normal, suspeito para ruptura e diagnóstico para ruptura (Tabela 1).

Todas as pacientes foram submetidas à retirada da(s) prótese(s) por um único cirurgião (Américo F. Marques) e as alterações encontradas foram classificadas em:

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• próteses íntegras: quando o envelope elastomérico apresentava-se uniforme e sem vazamentos do gel de silicone.
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• próteses "suadas": quando o envelope elastomérico apresentava-se íntegro, sem perfurações, mas na retirada da prótese havia uma camada de gel de silicone decorrendo do fenômeno de transpiração do mesmo. Estas próteses foram consideradas não rôtas, após a avaliação cuidadosa do elastômero pelo cirurgião na pesquisa de orifícios.
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• próteses rôtas: quando apresentavam descontinuidade do elastômero e consequente extravasamento do gel de silicone. Nessa categoria estão incluídas tanto as rupturas extra-capsulares quanto as intra-capsulares, pois nos interessava determinar ruptura ou não ruptura na nossa amostra.

O tempo decorrido entre a realização dos exames de imagem e a cirurgia não excedeu a uma semana. Os exames (MG, US e RM) foram realizados praticamente na sua totalidade no mesmo dia, algumas pacientes fizeram RM posteriormente a MG e US, mas essa diferença não excedeu a cinco dias o intervalo entre os exames realizados.

A análise estatística consistiu na análise da significância de cada achado que foi definido como normal, suspeito e diagnóstico pela MG, US e RM pelos teste do Qui Quadrado e teste exato de Fisher, comparando-se com o resultado da cirurgia. Posteriormente os totais de resultados encontrados foram comparados individualmente segundo cada modalidade de exame com o achado cirúrgico, considerado como padrão ouro, aplicando-se o teste de Mc Nemar. Da mesma forma procedeu-se com resultados parciais da RM, tendo-se o critério de agruparmos as próteses analisadas pelo equipamento de 1.5 T e 0.5 T. Também comparamos cada método de imagem com o achado cirúrgico, sub-dividindo a amostra segundo o motivo da inclusão da prótese: motivo estético e motivo oncológico. De posse dos valores verdadeiro positivo, falso positivo, verdadeiro negativo e falso negativo da amostra, obtivemos a sensibilidade (capacidade de detectar próteses rôtas) e especificidade (capacidade de detectar próteses não rôtas) de cada método de imagem utilizado. A sensibilidade de cada método foi calculada através da relação entre os valores verdadeiro positivos (próteses rôtas diagnosticadas corretamente pelo método de imagem como rôtas) e a soma dos verdadeiro positivo e falso negativos (número total de próteses rôtas na amostra). A especificidade foi calculada pela razão entre o número de verdadeiro negativos (próteses não rôtas diagnosticadas corretamente como não rôtas pelo método de imagem) e a soma (número total de próteses não rôtas na amostra) entre verdadeiro negativos e falso positivos. Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% (a £ 0,05) o nível para a rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

RESULTADOS:

Os resultados estão resumidos nas Tabelas 2 e 3. Trinta e nove pacientes apresentavam próteses bilaterais e cinco pacientes próteses unilaterais. Vinte e uma pacientes ( 50,6 %) possuíam próteses por motivo estético e 23 pacientes (49,4 %) devido a reconstrução mamária após mastectomia (motivo oncológico). Segundo a localização das próteses em relação ao músculo peitoral, 65 próteses (78,3 %) encontravam-se subglandulares ou pré-peitorais e 18 próteses (21,7%) localizavam-se retropeitorais. Das 83 próteses, 30 (36,14 %) foram encontradas rôtas durante o ato cirúrgico e 53 não estavam rôtas, sendo que 27 (32,5%) apresentavam-se já com "suor de silicone" e 26 (31,3%) foram consideradas intactas. A idade média dessas próteses rôtas foi de 11,9 anos ; próteses "suadas" apresentaram uma idade média de 11,7 anos comparado com 11 anos das intactas. A taxa de ruptura foi de 0 % entre 1 a 5 anos de inclusão; 35,29 % entre 6 e 10 anos; de 36,36% entre 11 e 15 anos; 66,66% entre 16 e 18 anos.

Pela mamografia, 71 próteses foram consideradas normais e 12 alteradas (suspeitas e diagnósticas). Pela ultra-sonografia, 64 próteses foram consideradas normais e 19 alteradas (suspeitas e diagnósticas). Pela ressonância magnética, 49 próteses foram consideradas normais e 28 alteradas (suspeitas e diagnósticas). Pela ressonância magnética de 1.5 T (n=57), 40 próteses foram consideradas normais e 17 alteradas (suspeitas e diagnósticas).

Pela ressonância magnética de 0.5 T com bobina dedicada a mama (n=20), 10 próteses foram consideradas normais e 10 alteradas (suspeitas e diagnósticas).

A sensibilidade da mamografia foi de 20% (6 em 30), da ultra-sonografia de 30% (9 em 30) e da ressonância magnética de 64% (16 em25). A sensibilidade da ressonância magnética de 1.5 T e de 0.5 T foi respectivamente de 50% (8 em16) e 80% (8 em10). As diferenças encontradas entre as diversas modalidades empregadas foram estatisticamente significantes (p < 0.05) para os dados da MG e US e não o foram com relação à RM.

A especificidade da mamografia foi de 88,7% (47 em 53), da ultra-sonografia de 81,2% (43 em 53) e da ressonância magnética de 76,9% (40 em 52). A especificidade da ressonância magnética de 1.5 T e 0.5 T foi respectivamente de 78% (32 em 41) e 80% (8 em 10). Mais uma vez não houve diferença estatisticamente significante entre os dados advindos da RM mas para MG e US houve. Os valores preditivos positivo e negativo estão resumidos na Tabela 4. É importante notar, entretanto que embora não existam diferenças estatísticas, a RM de 0.5 T usando bobina dedicada a mama obteve os maiores valores de sensibilidade e especificidade.

Esses dados também foram analisados para determinar se existiria algum benefício advindo da interação entre esses métodos, quando usados combinados dois a dois ou a três. Para tal utilizamos da regra que diz: a prótese só seria considerada alterada se os dois métodos (ou três) fossem concordantes entre si. Podemos analisar na Tabela 4 que a combinação dos métodos levou a uma queda da sensibilidade da RM quando utilizada qualquer combinação com discreta melhora de sua especificidade.

DISCUSSÃO:

Determinar se existe efetivamente ruptura da prótese para o cirurgião, e a localização do silicone: se contido pela cápsula ou se permeado na mama e axila torna-se uma condição importante para o planejamento cirúrgico. Leibman diz que mamografia, ultra-sonografia e ressonância magnética podem detectar complicações que são clinicamente ocultas (7). A confirmação da integridade da prótese mamária é um novo papel para o radiologista do final do século. Com base na certeza que os métodos de imagem podem auxiliar na detecção de ruptura clinicamente inaparente e tomando como amostra um grupo de pacientes assintomáticas clinicamente para ruptura, mas com tempo de inclusão elevado, que justificasse a realização desses exames no intuito de determinar a integridade ou não das próteses, associado também à possibilidade de confirmação operatória dos achados, pois tratavam-se de pacientes cujo desejo de remoção ou troca da prótese dava-se em função maior do aspecto psicológico e estético, que iniciamos esse trabalho. Podemos considerar que devido ao grande número de próteses incluídas na década de 80 no nosso país, estamos agora vivenciando um período crítico onde certamente o número de ruptura de próteses deverá aumentar.

Devido ao fato de Gorczyca e col. (8) afirmarem que 80 a 90 % das rupturas das próteses são do tipo intra-capsulares (rupturas do envelope de silicone que ocorrem dentro da cápsula fibrosa), resolvemos agrupar nesse trabalho como próteses não rôtas, as íntegras e "suadas"; e próteses rôtas, as com ruptura intra ou extra-capsular (extravasamento do gel de silicone para a mama ou axila).

A mamografia é método de excelência para o diagnóstico de ruptura extracapsular, especialmente quando o silicone migrou pelo parênquima glandular (2,7,9,10,11). O diagnóstico de ruptura intracapsular não é possível pela mamografia (5), pois este método não é capaz de determinar o que está ocorrendo dentro da porção radiodensa da prótese, ou seja o gel de silicone, limitando-se basicamente na avaliação dos contornos externos. Sua principal limitação é com relação a avaliação da parede posterior da prótese, muitas vezes não visibilizada, sobretudo se a prótese tiver posicionamento retropeitoral. O padrão mamográfico mais importante de alteração das próteses são os contornos (7): pequenas lobulações do contorno são relativamente comuns e geralmente sem significado. Grandes boceladuras podem representar áreas focais de ruptura da prótese ou herniação focal de uma prótese intacta por esse defeito na cápsula originado após uma capsulotomia fechada ou trauma direto (6). Neste trabalho encontramos boceladura em proporção praticamente igual entre próteses não rôtas e rôtas. A capacidade de detecção de siliconomas faz com que a mamografia seja altamente específica para o diagnóstico de ruptura extra-capsular. Andersen e cols. afirmaram que mamografias são bons testes de rastreamento para ruptura de próteses mamárias, pois a incidência de falsos positivo é baixa. Obtivemos uma baixa sensibilidade pela mamografia, com uma taxa de 20% confirmando que para diagnóstico de ruptura intracapsular, esta modalidade não é considerada método de escolha. Apenas 3 de 30 rupturas eram do tipo extra-capsular e alterações da próteses como boceladuras e contornos mal definidos foram interpretados errôneamente como sinal suspeito e diagnóstico. Nossa especificidade foi de 88,7% isoladamente e de 94,7% quando combinamos MG e RM. A sensibilidade da mamografia para detecção de ruptura de próteses mamárias é bastante variável. Andersen e col. (11) relataram a maior sensibilidade (67%) encontrada, pois incluíram pacientes com história de trauma mamário, que os demais autores (variando de 16,2 a 23 %) não relataram (4,12). Quanto mais rupturas do tipo extracapsular existir na amostra maior será a sensibilidade e o valor preditivo positivo do método mamográfico.

Para realizarmos ultra-sonografia mamária em pacientes com próteses não é preciso nenhum equipamento especial. A mesma configuração de transdutores lineares utilizados para varreduras no parênquima glandular pode ser utilizada. Assim como na mamografia, a parede posterior pode ser vista com dificuldade em mulheres com mamas volumosas ou usando próteses de tamanho grande. Um transdutor de menor frequência pode ser utilizado para melhorar a penetração, embora com resolução espacial bastante inferior. A familiaridade do examinador com a aparência normal das próteses in vivo é adquirida com a experiência. A diferenciação entre rompimento do envelope de "septações fibrosas" na zona anecóica da prótese pode algumas vezes ser obtida através da mobilização da paciente ou do transdutor (13). Os artefatos de reverberação produzidos na porção superficial podem ser confundidos com elastômero rôto sobrenadante. O uso de um dispositivo para aumentar a distância do transdutor da pele, espécie de almofada (Kitecko, 3M Company, St. Paul, Minnessota) foi utilizado nesse trabalho associado a movimentos de sobe e desce com maior ou menor grau de pressão aplicados, a fim de auxiliar na diferenciação entre linhas horizontais de um elastômero colapsado dispostas em degraus de escada de ecos horizontais artefatuais.

A ultra-sonografia tem sido utilizada para avaliação da integridade das próteses mamárias há vários anos. Uma grande variedade de sinais ultra-sonográficos sugestivos de ruptura foram descritos (3,4,5,6,7,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26). O mais útil é o ruído ecogênico ou sinal da "tempestade de neve", que corresponde a presença de aumento difuso da ecogenicidade do silicone na loja mamária ou dentro do parênquima mamário adjacente com bloqueio na transmissão sonora, levando a sombra acústica que obscurece os detalhes de estruturas que estejam localizadas posteriormente a elas (margem anterior bem definida e margem posterior indefinida ou mal definida). Este sinal não foi encontrado em nenhuma prótese não rôta na nossa amostra e esteve presente em 10% das próteses rôtas, valores estatisticamente significantes (p=0.0441*) principalmente para caracterização de rupturas extra-capsulares, encontrado em 100% ( 3 em 3) delas (Fig.1). Nossos dados são superponíveis com os da literatura (16,24). Outro sinal ultra-sonográfico preditivo para ruptura que tem sido descrito é uma série de linhas ecogênicas horizontais ou mesmo curvilíneas em disposição paralelas entre si no interior da prótese, correspondendo ao elastômero rôto sobrenadante. Este sinal foi chamado por DeBrhul e col. (16) de "degraus de escada" e corresponde ao sinal do linguine encontrado na RM. Neste trabalho, foi detectado o sinal de degraus de escada (Fig.2) em 16,66% das próteses rôtas e 3,77 % das próteses não rôtas (dobras atípicas proeminentes que simulavam degraus de escada), valores considerados estatisticamente significantes (p=0,0553*). A principal dificuldade clínica na sua utilização é porque todos os tipos de próteses produzem uma quantidade de reverberação de ecos. Chung e col. (23) relataram que o sinal de degraus de escada tem sido encontrado em casos de importante contratura capsular, produzindo as dobras do envelope, semelhante ao caso relatado por nós. Ponderaram também que na ausência de outros sinais ecográficos para ruptura como o ruído ecogênico, o sinal de degraus de escada pode não ser diagnóstico para ruptura da prótese. O sinal dos degraus de escada é altamente específico para ruptura, mas a discordância com os dados da literatura evidencia que a amostra populacional desses trabalhos (16,21,27) diverge da nossa, pois utilizaram predominantemente pacientes sintomáticas: com mastalgia, deformidades mamárias, mialgias, dor no braço ou pescoço, contraturas capsulares ou sintomas de doenças auto-imunes.

Por outro lado podemos avaliar a integridade e não a probabilidade de ruptura de uma prótese ultra-sonograficamente através de seu conteúdo anecóico (28). Neste trabalho encontramos conteúdo anecóico em 60,4% da próteses não rôtas e 43,33% das próteses rôtas. Apesar da análise estatística não mostrar significância nesses dados, relacionamos o fato de duas próteses apresentarem-se rôtas e anecóicas devido a não fragmentação do elastômero, aspecto de prótese "armada ou não desabada" segundo a descrição cirúrgica; uma prótese que se apresentava rôta possuía o mesmo motivo anterior, mas com presença do sinal da lágrima pela RM (Fig. 3), que não é caracterizado pela US; seis próteses de tamanho grande em localização retropeitoral com visibilização parcial das mesmas, anecóicas com a utilização de transdutor de menor frequência; três próteses com discretos artefatos de reverberação anterior, mas com conteúdo anecóico, incluindo-se nessa amostra as duas próteses já referidas com calcificação da cápsula e finalmente uma prótese anecóica, com ruptura intra-capsular que não conseguimos elucidar. A discordância de nossos dados com a literatura (16, 27,28) onde relatamos um número expressivo de próteses rôtas com conteúdo anecóico, deve-se ao fato de termos associado conteúdo anecóico e/ou reverberação anterior na mesma classificação e os demais autores se utilizassem da classificação de próteses exclusivamente anecóicas. O fenômeno de reverberação anterior é visto como linhas horizontais paralelas a interface ecogênica (28). DeBruhl e col. (16) agruparam próteses que apresentavam reverberação anterior e conteúdo anecóico, tendo encontrado 75% desse fenômeno em próteses rôtas e 67,56% nas intactas. Petro e col. (19) descreveram que os artefatos de reverberação produzidos na porção superficial de várias próteses foram inicialmente achados conflitantes, sendo confundidos com alterações. Encontramos 43,33% de reverberação nas próteses rôtas. Esse sinal geralmente não estava isolado e não foi utilizado como critério de normal quando a prótese apresentava um outro sinal classificado como suspeito ou diagnóstico. Das 13 próteses rôtas que apresentaram reverberação anterior, apenas 3 (23%) apresentavam esse sinal isolado (reverberação mais conteúdo anecóico), sendo duas delas as com calcificação capsular (Fig. 4). Com relação às próteses não rôtas, 34% apresentavam ecos na porção anterior. Dessas 66,66% possuíam esse sinal isolado (reverberação mais contéudo anecóico).

Não avaliamos o contorno das próteses pela US pelo seu mínimo valor diagnóstico na detecção de ruptura (21). Com relação a presença de dobras do envelope ou linhas ecogênicas isoladas, finos debris internos, ecos amorfos agregados e bandas ecogênicas, estes achados não foram significantes para conclusão definitiva entre ruptura ou integridade da prótese.

Apesar dos critérios utilizados para avaliação da integridade da prótese pela ultra-sonografia serem estatisticamente significantes (p=0,0354*), nossos dados demonstraram que a US não foi um método tão sensível ( 30 % ) para detecção de ruptura de próteses mamárias, quanto mostraram outros autores (variando de 70 a 74 % ). Nossa taxa de falso negativo pela ultra-sonografia foi de 25% e de falso positivo foi de 12% , com sensibilidade de 30% e especificidade de 81,13%, que estão relacionadas à alta prevalência de sinais ecográficos não específicos em ambas as próteses rôtas e não rôtas. Um outro fator a ser considerado é que a amostra populacional prevalente na literatura (16,22,23) corresponde a pacientes sintomáticas e nossa série inclui pacientes assintomáticas para ruptura. Quando consideramos autores que incluíram amostra assintomática para ruptura, a sensibilidade foi inferior a deste trabalho.

Consideramos a US um método rápido, fácil, barato e seguro (não invasivo) para rastrear pacientes com próteses mamárias, principalmente naquelas que estejam preocupadas com a integridade de suas inclusões, mas não deve ser utilizada em pacientes assintomáticas. A limitação nesse trabalho (21 próteses falso negativo e 10 próteses falso positivo) indica que nas pacientes com dobras proeminentes é extremamente difícil de se excluir ruptura, devendo ser investigada por meio de RM. A US pode ser utilizada como primeiro exame na avaliação das próteses mamárias nas pacientes assintomáticas em relação a mamografia, devido a sua maior capacidade de detecção de rupturas do tipo intra-capsulares (clinicamente ocultas), mas com equivalente sensibilidade quando tratar-se de rupturas extra-capsulares.

A ressonância magnética tem sido proposta como um método para avaliação de próteses de silicone devido ao fato de sua reprodutibilidade e elevadas sensibilidade e especificidade na detecção de ruptura tanto intra como extracapsular (4,5,29). Inicialmente as imagens por ressonância magnética foram obtidas por muitas sequências de pulso, incluindo supressão de água e gordura (4,29,30,32, 33,34). Porém, na avaliação de próteses mamárias de silicone a sequência mais esclarecedora na nossa experiência para pesquisa de ruptura intra-capsular e compatível com inúmeros relatos da literatura que surgiram posteriormente ao início deste trabalho é a sequência ponderada em T2. O uso da supressão de água nas sequências ponderadas em T2 é vantajoso por prolongar o tempo T2 do silicone, bem como sua frequência de ressonância (35). O resultado desses dois parâmetros é a otimização do contraste entre silicone e tecido, com alta sensibilidade associada. Utilizamos das sequências Spin Eco ou Fast Spin Eco ponderadas em T1 e T2, notando que o silicone possuía um sinal muito baixo na primeira e alto na segunda quando comparado com o sinal da água e da gordura. Ao realizarmos a supressão de água em T2, o sinal da água tornava-se muito baixo em comparação com a sequência sem supressão de água, permanecendo mesmo assim elevado o sinal do silicone, favorecendo a identificação das alterações dentro do gel, ou seja, no interior da prótese. Nas sequências ponderadas em T1 o sinal baixo do gel dificulta a visibilização de eventuais alterações, não sendo recomendada a utilização desta sequência com a finalidade de pesquisar alterações no interior da prótese, mas faz parte do protocolo para exclusão de ruptura extra-capsular. A utilização de dois tipos de bobinas neste trabalho, deve-se ao fato de termos utilizado dois equipamentos diferentes, com magneto de 0.5 e de 1.5 Tesla, para poder dar continuidade ao projeto quando o equipamento de 1.5 T esteve inoperante por problemas técnicos. Reynolds e col. (6) e Weizer e col. (3) também utilizaram de dois equipamentos de construtores diferentes, embora com intensidade de campo magnético igual, com bobinas de corpo inicialmente e superfície posteriormente, até ser manufaturada uma bobina específica dedicada a mama. Gorczyca e col. (30) ao descreverem pela primeira vez o sinal do linguine utilizavam de bobina de corpo num equipamento de 1.5 T.

Próteses intactas pela RM, isto é com intensidade de sinal do gel homogênea e contornos regulares, foram encontradas variando de 52,4 a 72,9% das próteses de silicone descritas nas grandes séries na literatura (27,36). Nossa amostra apresentou 38,9% de próteses sem qualquer alteração de sinal no interior do gel. Essa diferença deveu-se principalmente aos artefatos que obscureciam parte da porção medial das próteses, no início do trabalho, e que foram minimizados com a mudança da fase no equipamento. Com relação aos sinais detectados pela RM em nosso trabalho, se formos considerar o critério de regularidade de contornos, nossos resultados mostraram valores estatisticamente significantes (c ²= 4,069*), com próteses não rôtas apresentando essa característica. Como algumas próteses apresentaram mais de um sinal, esses valores não puderam ser considerados preditivos para o diagnóstico de integridade da prótese, se não houvesse a exclusão de outros sinais que poderiam ser considerados preditivos para a ruptura. A intensidade de sinal homogêneo do gel de silicone foi considerada como sinal preditivo de não ruptura (c ²= 6,634*), pois 46,15% das próteses não rôtas (40,7% das "suadas" e 54,1% das íntegras) a apresentavam, comparado com apenas 16% das rôtas. Os nossos falsos negativo foram secundários à presença do elastômero rôto localizado na periferia da prótese, não colapsado, mantendo o sinal homogêneo no interior da mesma. O termo "ruptura sem colapso" foi utilizado por Berg e col. (27) para explicar esse fenômeno de aderência do envelope à cápsula fibrosa, explicando a ausência do sinal do linguine e a homogeneidade do gel pela RM encontrado em algumas próteses rôtas. O encontro de focos de hiper-sinal dentro do gel isoladamente não são indicativos de ruptura. Alguns autores que relataram bolhas de ar ou gotículas d’água/líquido no interior do gel de silicone, as encontraram associadas ao sinal do linguine e em próteses com ruptura (6,27,35,37,38). Obtivemos a presença de focos de hiper-sinal (Fig. 5) no interior do gel em 7,7% das próteses não rôtas, sendo 3 com "bleeding" e uma intacta. Na única prótese rôta que existia esse sinal, havia concomitantemente o sinal do linguine. Porém achamos importante o conhecimento desse sinal para que sirva de alerta na procura de sinais incipientes de ruptura intra-capsular, pois muitas vezes está associado a linhas subcapsulares, sinal do linguine e na base do sinal da "lágrima" que são indicativos de ruptura (37).

Outro achado mais comum nas próteses íntegras é a presença de dobras radiais isoladas. Na literatura, próteses rôtas que apresentam esse sinal, é infrequente (6,37). Nesta série foi estatisticamente significante sendo encontradas em 38,5% das próteses não rôtas e 8% das rôtas. O fato de termos dobras presentes indica certo grau de contratura capsular ou que o elastômero está sob tensão. Nas duas próteses rôtas que foram detectadas (falso positivo) , um caso deveu-se a presença de ruptura extra-capsular bloqueada, sem siliconomas intra-parenquimatosos e com o elastômero rôto disposto radialmente distante um do outro, sendo interpretados como dobras do envelope. O outro caso tratava-se de artefatos de batimentos cardíacos associados a linha de hipo-sinal subcapsular na porção anterior da prótese que foi interpretada erroneamente como dobra. Este exame datava de 30-11-93, onde o sinal de linhas subcapsulares hipo-intensas ondulantes descrito como sinal sutil para ruptura intra-capsular, ainda não havia sido descrito (37).

A presença de uma boceladura do contorno como única anormalidade detectada pela RM não deve ser considerada suspeita para ruptura (6). Quanto a alteração dos contornos nossos achados não foram estatisticamente significantes. Nas 8 próteses (32%) rôtas que apresentavam boceladura dos contornos, todas apresentavam outros sinais associados suspeitos ou diagnósticos para ruptura.

Consideramos o sinal do linguine como preditivo para ruptura intracapsular, porém Gorczyca (39) afirmou que este sinal pode não estar presente se o envelope não colapsou e a razão para isso permanece desconhecida, suspeitando-se que em algumas próteses antigas o elastômero seja relativamente viscoso e alguns possam ter pontos de fixação na cápsula, evitando que os mesmos se sedimentem. Nesta série encontramos o sinal do linguine (Fig. 2) em 64% da próteses rôtas (c ²= 17,917*) e 1,92% (1 em 52) das não rôtas. Não detectamos o sinal do linguine em próteses "suadas". O falso positivo deveu-se a presença de dobras atípicas (Fig. 6) que foram confundidas com elastômero rôto ondulado. Acreditamos que a utilização de planos ortogonais, com espessura de corte menor, ou aquisição volumétrica com reformatação posterior possam minimizar essa chance de erro.

Embora quantidades microscópicas de silicone fora da prótese sejam possíveis de ocorrer, pois a transudação é uma característica normal, a presença de quantidades macroscópicas de silicone ultrapassando os limites da capsula fibrosa são descritas pela RM em apenas 4,7 a 20% das rupturas por diferentes autores (6,27,30,36). Nossos dados mostraram presença de silicone extra-capsular em apenas 10% das rupturas cirurgicamente comprovadas. Caracterizamos pela RM apenas 2 das 3 próteses com ruptura extra-capsular. Nosso falso negativo deveu-se a presença de ruptura bloqueada interpretada como boceladura de contornos irregulares. Gorczyca (39) também alertou para a confusão diagnóstica que existe entre uma pequena efusão pleural normal com uma ruptura extra-capsular pela RM. Em cerca de 20 a 25% das pacientes, uma pequena quantidade de líquido pleural pode estar presente posteriormente à mama nas imagens por RM devido a posição em decúbito ventral adotada na maioria desses procedimentos. Esse falso positivo na nossa série foi relacionado à presença de áreas de hiper-sinal em planos profundos, justa-costal e justa-pleural adjacente à prótese "suada" pré-peitoral, que foram considerados como silicone livre e correspondiam a exsudato inflamatório com células neoplásicas em recidiva tumoral.

Com relação ao sinal da "laçada" ou da "lágrima", que reflete um estado onde a prótese está rôta mas o elastômero ainda não colapsou e parte do gel está por fora do mesmo, aprisionado dentro de uma dobra dando esse aspecto de lágrima invertida, nossa série não foi representativa. Encontramos em apenas 12% da próteses rôtas e nenhuma das próteses "suadas" ou intactas , contrariamente ao relatado por Berg e col. (27) que obtiveram em 25% das próteses rôtas, 36% das "suadas" e 6% das intactas. É possível que a relação sinal ruído baixa seja responsável pela nossa pouca caracterização desse sinal. Quando estudamos a relação sinal ruído na caracterização de dobras e do sinal de linguine, esses sinais eram visíveis com a utilização ou não da bobina dedicada a mama (40). Já o sinal da "lágrima" por ser bem mais sutil que o sinal do linguine, pode não ter sido visto adequadamente devido a falta de resolução espacial adequada.

Calcificações capsulares não possuem um significado clínico definido e são achados radiográficos geralmente incidentais em próteses incluídas há mais de 10 anos (41,42,43). Encontramos apenas uma paciente (PAC. MLRR), com 63 anos de idade, com próteses bilaterais pré-peitoral, incluídas há 15 anos por reconstrução mamária pós neoplasia de mama esquerda, com calcificação grosseira da cápsula pela mamografia. Os achados foram considerados normais por todos os métodos de imagem e ambas as próteses estavam rôtas. Nossos dados não foram pertinentes pelos testes estatísticos aplicados, pois a amostragem é pequena (n=2), mas consideramos que o falso negativo possa estar relacionado ao fato da calcificação mascarar os achados da RM , mantendo o elastômero "armado" não permitindo a formação do sinal do "linguine" por possíveis aderências peri-capsulares e dificultando a penetração do feixe sonoro pela US somando-se aos artefatos de reverberação na parede anterior. Apesar de Harris (26) afirmar que calcificação capsular geralmente não é vista pela US, a análise retrospectiva dessa paciente, mostrou a presença de áreas ecogênicas lineares espessadas na parede posterior da prótese (Fig. 4) que ao nosso ver correspondiam a focos de depósito de material cálcico. Na parede anterior da prótese, artefatos de reverberação dificultaram a visibilização dessas estruturas. Pela RM, a presença de calcificação na cápsula fibrosa é vista como áreas irregulares de hipo-sinal adjacentes à prótese (4). Nós encontramos esse aspecto pela RM em 3 próteses, duas com confirmação cirúrgica, que se apresentavam rôtas. Calcificações da cápsula não possuem significado clínico e também não são sinais preditivos sugestivos de ruptura pela RM.

Em uma grande série, estudo retrospectivo de RM de próteses de silicone, com 100 pacientes sintomáticas Ahn e col. (35) apresentaram sensibilidade para detecção de ruptura da prótese de 76% e especificidade de 97%. Os resultados falso negativos foram de 3,75% e correspondiam a três pacientes cujas imagens foram consideradas inconclusivas para o diagnóstico de ruptura, pois possuíam intensa calcificação da cápsula, com elastômero desintegrado fortemente aderido à cápsula. Os resultados falso-positivos também foram de 3,75% correspondendo a 3 entre 80 pacientes. Numa paciente foi devido à presença de bolha de ar dentro da prótese simulando ruptura; noutra pela história pregressa de ruptura com granulomas residuais de silicone no parênquima mamário simulando sinais de ruptura atual. Na última paciente foi devido a aparência heterogênea no bordo inferior da prótese interpretado como ruptura intracapsular e que o achado cirúrgico mostrou tratar-se de sinal anormal na RM por retalho pediculado muscular com necrose densamente fibrosada e com áreas de calcificação. A sensibilidade da nossa série pela RM foi de 64% e a especificidade de 76,92% Nossa taxa de falso positivo foi de 42,85% e a de falso negativo de 18,36%, que se encontram relacionados principalmente a dobras atípicas interpretadas como sinal do linguine , elastômero rôto não colapsado, imagens artefatuais, derrame pleural confundido com silicone livre e ruptura extra-capsular bloqueada provocando aspecto em boceladura. A divergência de nossos resultados deve-se basicamente porque nossa amostra corresponde a pacientes assintomáticas. Outros autores que incluíram uma parcela de pacientes assintomáticas na sua casuística, infelizmente não chegaram a comprovar cirurgicamente os seus achados pela imagem ou obtiveram amostras pequenas (3, 6).

Weizer e col. (3) utilizaram de equipamento de RM com bobina de corpo e bobina de superfície dedicada a mama encontrando sensibilidades de 38,9% e 52,2%, respectivamente e especificidades de 80 e 91,7%. Essa série correspondia a 107 próteses examinadas com bobina de mama e 53 próteses analisadas com bobina de corpo. Quando consideramos o equipamento utilizado, a sensibilidade e especificidade pela RM de 0,5 T, foram de 80% e pela de 1,5 T , especificidade de 78,04% e sensibilidade de 50 %. Embora o número de pacientes com exames realizados no equipamento de 0,5 T seja quase um terço do outro, o número de falso positivo e falso negativo apresentados pela de 1,5 T é cerca de quatro vezes maior. No equipamento de 0.5 T foi utilizada bobina de superfície dedicada a mama e no de 1.5T bobina de corpo. A avaliação estatística entre os exames feitos no equipamento de 0.5 T e no equipamento de 1.5 T comparando-se com os achados cirúrgicos não mostrou diferenças significantes (p > 0.05), assim como a avaliação das 77 próteses sem considerarmos o equipamento e sim o método de imagem. Nossos resultados são semelhantes aos de Weizer e col. (3) quando empregamos essa metodologia, e muito possivelmente nossa sensibilidade seja maior que desses autores para a utilização de bobina de mama porque foram os últimos exames dessa série a serem feitos e temos de admitir que já estávamos na segunda metade da "curva de aprendizado" adquirida com este trabalho. Os resultados de Reynolds e col. (6) foram de 69 e 55% para sensibilidade e especificidade, respectivamente, se considerassem classe II e classe III positivas (equivalente ao que consideramos como suspeitos e diagnósticos). Quando esses autores adotaram apenas o critério III (silicone fora da prótese, incluindo adenopatia por silicone), equivalente a parte do nosso achado diagnóstico, a sensibilidade e especificidade modificou para 15 e 100%. Obviamente essa discrepância dá-se pela diferença de metodologia empregada.

Uma das limitações do nosso trabalho é não realização de revisão retrospectiva dos dados. Na intenção de realizarmos um estudo prospectivo e construirmos uma curva de aprendizado pela RM, muitos de nossos achados poderiam ter sido modificados retrospectivamente, mas resolvemos deixá-los como foi a primeira impressão no relatório ao cirurgião. Outro ponto falho é o sistema de classificação que utilizamos, que retrospectivamente analisando, apresentou deficiências. Por exemplo, a não inclusão de linhas hipo-intensas sub-capsulares como sinal considerado diagnóstico ou áreas amorfas de hipo-sinal no interior da prótese como sinal considerado suspeito. Finalmente a utilização de equipamentos diferentes de RM, pois a realização de exames em campo de 1.5 T com bobina de corpo não equivale dizer que é semelhante a exames feitos em 0.5 T com bobina de superfície.

Quando comparamos no nosso trabalho os métodos entre si, percebemos que a concordância de diagnósticos da RM com a US é de 76,62% e da RM com a MG de 59,74%. Esses dados mostram que tanto a RM quanto a US são métodos que permitem a detecção das alterações nas próteses em relação a MG e que a RM permite detectar uma certa quantidade maior de alterações consideradas suspeitas ou diagnósticas por ambos os métodos.

O fato de distribuirmos a amostra em grupos estético e oncológico não mostra diferença na capacidade de detecção de cada método, quando consideramos a RM e a MG ou a MG e a US. Mas quando consideramos a RM e a US, existe uma certa tendência em acreditarmos que o grupo oncológico é prejudicado na avaliação ultra-sonográfica, isso provavelmente devido a ausência de tecido fribroglandular adjacente a prótese ou o contato mais próximo do transdutor como já nos referimos anteriormente, causando maior número de lesões não verdadeiras ou prejudicando a avaliação de alterações reais devido aos artefatos.

A associação dos três métodos concordantes entre si, não aumentou a sensibilidade (22,2%) de forma que superasse a sensibilidade de RM e MG ou RM e US. Com relação a especificidade (93,9%), embora seja maior que a especificidade de RM e US ou US e MG, não se mostrou mais específica que a associação de RM e MG, isto devido ao fato de o número de interpretações concordantes ser baixa (n=42) e valores de verdadeiro positivos e falso positivos distribuírem-se igualmente.

Na abordagem de uma paciente com prótese mamária, consideramos que seja primordial o conhecimento do tipo de prótese e o tempo de inclusão antes da realização de qualquer exame diagnóstico por imagem. Achamos que em pacientes com idade superior a 40 anos, assintomática para ruptura, a mamografia deve ser o exame de escolha, realizado nas incidências habituais (médio lateral oblíqua e crânio caudal) e com deslocamento posterior da prótese, mesmo porque faz parte do rastreamento de câncer mamário. Se a prótese for considerada normal pela mamografia, devemos ter em mente que estamos afastando ruptura do tipo extra-capsular. Se a prótese foi incluída há menos de 5 anos e não apresentar alterações mamográficas como contornos irregulares e presença de siliconomas, muito provavelmente não estará rôta e a investigação para detecção de ruptura terminará nas pacientes assintomáticas. Se houver boceladura ou ansiedade importante da paciente e parênquima mamário normal, a RM com bobina dedicada a mama deve ser realizada, devido a sua maior sensibilidade. Se a RM não for disponível, recomendamos a US. Porém se houver boceladura, ansiedade da paciente e alguma alteração do parênquima mamário, densidade assimétrica focal com palpação positiva ou nódulo, a US deve ser realizada tanto para esclarecimento da lesão mamográfica, quanto para avaliação da integridade da prótese.

Nas pacientes com idade inferior a 40 anos, a US é o método de escolha para avaliação da integridade da prótese. Se houver algum sinal ultra-sonográfico preditivo como degraus de escada ou ruído ecogênico não vemos necessidade da realização de RM, a prótese muito provavelmente estará rôta se tiver um tempo de inclusão acima de 6 a 8 anos. Se a prótese apresentar-se anecóica ou com finos debris internos, concluímos como prótese não rôta. Se a prótese foi incluída há menos de 5 anos e apresentar alterações ecográficas como linhas ecogênicas espessas, bandas ecogênicas, ecos amorfos agregados associados ou não à reverberação anterior, muito provavelmente não estará rôta se for do tipo duplo-lúmen ou texturizada, mas os achados serão considerados suspeitos se for do tipo gel de silicone e deverá ser investigada através de RM.

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TABELA 1. Sistema de Classificação

TABELA 2. Resultados

PAC. TEMPO GRUPO LOC. D E D E D E D E

DE INCLUSÃO

MACM 11 a 6 m EST R * - + + + + r s

CMSP 08 a 2 m ONC P - - + - NR NR r r

MLCSG 13 a 7 m ONC P __ - __ + __ - __ i

CAC 11 a 1 m ONC P - - - - + - s s

MHML 14 a 5 m ONC P * - + + + + s s

ESO 11 a 4 m EST R - - - - - - r r

EM 12 a 4 m ONC P - - - - - - i i

ICA 09 a 7 m EST R - - - - - - s i

CMCLM 13 a 3 m ONC P - - - - - - i i

IBR0 09 a 5 m ONC P - __ - __ - __ s __

GMSP 15 a 1 m EST P * - - - - - s s

ILL 09 a 7 m ONC P - - * - * + s r

PJRP 14 a EST R + - - - - - r r

SMM 09 a 9 m EST P - - - - - - i i

AMSC 12 a 2 m ONC P - - - - - * i r

VS 06 a 1 m EST P + - + - + - r s

CCC 14 a 1 m EST P - - - - * - s s

TMI 11 a 8 m EST P - - - - - - s s

MCGG 17 a 1 m ONC P * - - - - - s s

continua ...

... continuação

MPA 11 a 3m ONC P - * - - NR NR i r

RZ 11 a 2 m ONC R - - - - NR NR r r

RR 09 a EST P - - - - * - s s

MIVLF 12 a ONC P - - - * - + i i

IMS 12 a 1 m ONC R - - - - + - r i

CSV 13 a 7 m ONC P - - - - -° -° s i

MIBM 14 a 5 m ONC P - - - - -° +° i r

LLG 15 a EST P - * + + - + i i

AZF 11 a 7 m ONC P - - - * - - s r

MMG 08 a 9 m ONC P - ___ + ___ * ___ s ___

MCA 14 a 6 m EST P - - - - - - i s

GM 04 a 4 m ONC P - ___ - ___ - ___ s ___

LSS 13 a EST P - - - - + - r s

IS 17 a ONC R * - - - +° -° r r

SMHM 18 a EST P - * - - -° *° r r

ACR 15 a EST P + - - - -° -° i i

TLG 01 a 2 m EST P - - - + *° +° i i

MRAM 13 a ONC P - - - - +° -° r i

AJMC 14 a EST P - - - + -° +° s r

TANT 13 a EST P - - - + + + r r

DMM 07 a EST R - - + + +° +° r r

MAB 05 a EST R - * - - - - i i

MLDL 10 a ONC P - ___ - ___ - ___ i ___

MLRR 15 a ONC P - - - - - - r r

MAS 12 a EST P - - + - +° -° r s

LEGENDA:

TABELA 3. Resultados

TABELA 4. Sensibilidade, especificidade, VPP e VPN para MG, US e RM.

Imagens obtidas