USO DA ISOXSUPRINA NA INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO NA CLÍNICA OBSTÉTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

USE OF ISOXSUPRINE IN THE INHIBITION OF PREMATURE LABOR AT THE OBSTETRIC CLINIC OF THE UNIVERSITY HOSPITAL OF THE UNIVERSITY OF SÃO PAULO

Maria Delizete Bentivegna Spallicci *

Maria Aparecida Chiea *

Adriana Perrone *

Paulo Basto de Albuquerque **

Marcelo Zugaib ***

SPALLICCI, M.D.B. et al. Uso da isoxsuprina na inibição do trabalho de parto prematuro na Clínica Obstétrica do Hospital Universitário da USP

Endereço para correspondência: R. Mario Amaral 374 São Paulo – SP CEP 04002-021

e-mail : spal.ops@zaz.com.br

Sumário: Foi realizado um estudo retrospectivo em 41 gestantes submetidas a inibição do trabalho de parto prematuro com isoxsuprina internadas na Clínica Obstétrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo no período de janeiro a dezembro de 1998. Neste período foram internadas 150 gestantes com diagnóstico de trabalho de parto prematuro, das quais 109 apresentavam contra indicações maternas ou fetais para a inibição. As 41 pacientes restantes foram mantidas em repouso absoluto no leito e inicialmente hidratadas por via parenteral. Após uma hora as pacientes eram reavaliadas e caso as contrações uterinas persistissem, iniciávamos a infusão endovenosa de cinco ampolas de isoxsuprina diluídas em 500 ml de soro glicosado a 5%. O trabalho de parto prematuro foi inibido em 37 casos (90.24%) num período inferior a 48 horas Os efeitos colaterais freqüentemente relacionados ao uso da isoxsuprina e que indicam a sua interrupção, não foram observados.. Estes resultados sugerem que o uso da isoxsuprina pode ser um método seguro e eficaz na inibição do trabalho de parto prematuro, contribuindo para a diminuição da prematuridade e suas conseqüências.

palavras-chaves: tocolíticos, isoxsuprina, trabalho de parto prematuro.

Summary: A retrospective study was conducted with 41 pregnant women, of the Obstetrics Clinic, subject to premature labor inhibition with isoxsuprine in patients of the Obstetric Clinic. During the period we had 150 pregnant women diagnosed as in premature labor, 109 of them without presenting favorable conditions for the inhibition. The remaining 41 women were kept in total repose and at first were kept parenterally hydrated. After a hour the patients were revaluated and if the uterine contraction persisted, we started an administration of five ampoules of isoxsuprine diluted in 500ml of glycoside intravenous feeding at 5%, starting at 4 drops/min and increasing 4 drops/min each twenty minutes until reaching the necessary dosage to inhibit the uterine contractions.. The premature labor was inhibited in 37 cases (90.24%) within a period lower than 48 hours. The frequent side effects related to the use of isoxsuprine were not observed. These results suggest that the use of isoxsuprine can be a safe and effective method in the inhibition of the premature delivery.

key-words: tocolitic agents, isoxsuprine, premature labor.

USO DA ISOXSUPRINA NA INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO NA CLÍNICA OBSTÉTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

USE OF ISOXSUPRINE IN THE INHIBITION OF PREMATURE LABOR AT THE OBSTETRIC CLINIC OF THE UNIVERSITY HOSPITAL OF THE UNIVERSITY OF SÃO PAULO.

Introdução

A prematuridade é a principal causa da morbidade e mortalidade perinatais. Apesar do melhor conhecimento dos fatores envolvidos na parturição e dos recursos terapêuticos à disposição do obstetra para bloquear o trabalho de parto, ainda permanece elevado o número de recém-nascidos prematuros ^(2,7). A incidência de prematuridade no Brasil varia de 5 a 15 %. No HU esta incidência é de 8% ⁽¹⁸⁾ As dificuldades na prevenção da prematuridade são grandes por sua característica multifatorial ^(4,9,15). Há duas categorias estratégicas que são usadas para tentar reduzir os resultados adversos associados a prematuridade; aqueles que visam prevenir ou retardar o parto prematuro e aquelas que visam reduzir a morbidade e a mortalidade associada a prematuridade ^(10,12,17). Uma das tentativas de diminuir a sua incidência é a identificação precoce de fatores de risco maternos que são estatisticamente relacionados com a prematuridade e a identificação de contrações uterinas que poderiam desencadear o trabalho de parto prematuro (^{2,4,14,16,18)}. Mundialmente o diagnóstico de TPP é baseado na presença de contrações uterinas (2 contrações em cada 10 minutos), com ou sem mudança na dilatação da cervix uterina ^(6;8,23) . As publicações médicas indicam que as contrações uterinas no pré- termo cessam em 30% das gestantes sem tratamento medicamentoso e este fato ocorre porque em aproximadamente 80% dos casos o diagnóstico do TPP pode estar errado ^(3,22,23). A eficácia do uso parenteral das drogas tocolíticas em retardar e/ou cessar por períodos variados a ocorrência do trabalho de parto prematuro tem sido avaliada mundialmente ^{(1,6,11, 16,19,21)} . Algumas destas drogas, como os agentes betamiméticos, tem sido avaliadas exaustivamente e estudos randomizados demonstram as vantagens do uso e do sucesso da utilização por períodos de pelo menos 48h. Este benefício na capacidade de retardar a ocorrência do parto prematuro proporcionado pela utilização destes agentes, se deve ao fato de poder ser utilizado neste período drogas (corticosteroides, antibióticos) que reduziriam substancialmente as complicações neonatais ligadas à prematuridade (síndrome do desconforto respiratório, hemorragias intraventriculares, enterite necrotizante e mortalidade) ^{(3,9,10,15,23)} . O diagnóstico de trabalho de parto prematuro é feito em pacientes com 20 a 36 semanas completas de gestação que tiverem contrações uterinas com freqüência de 1 a 2 contrações a cada 10 minutos e/ou 8 contrações no período de 60 minutos que podem ser acompanhadas pelos seguintes eventos: rotura prematura de membranas, dilatação cervical maior ou igual a 1 cm, esvaecimento cervical maior ou igual que 50% (índice de Bishop maior do que 5), ou mudança na cervix uterina detectada em exames vaginais seriados ^{(9,12,13,19,23).} Os agentes tocolíticos mais utilizados atualmente são os beta adrenérgicos (isoxsuprina, ritodrina, terbutalina), os antagonistas intracelulares de cálcio (sulfato de magnésio), os bloqueadores do canal de cálcio (nifedipina), os inibidores das prostaglandinas (indometacina) e os inibidores dos receptores da ocitocina (atosiban) ^{(1,7,10,12,20).} Os agentes mais utilizados no Brasil atualmente são: a isoxsuprina, a ritodrina e a terbutalina ^(4,18) . Estes agentes agem atravessando rapidamente a barreira placentária e agem estimulando os receptores beta adrenérgicos do útero e outros órgãos. A isoxsuprina foi o primeiro agente usado no trabalho de parto prematuro há mais de 40 anos. Os receptores beta-2 adrenérgicos estão presentes no miométrio, vasos sangüíneos, diafragma e bronquíolos, resultando em vasodilatação, broncodilatação, glicogenólise e relaxamento da musculatura uterina. Entretanto esses efeitos não são específicos para a musculatura uterina, pois embora as drogas uterolíticas betamiméticas estimulam especificamente os receptores beta-2 do miométrio, elas têm alguma atividade beta-1 adrenérgica, produzindo efeitos colaterais maternos e fetais (cardíacos, pulmonares, renais e outros órgãos) ^{(5,11,16,19,20).}

As contra-indicações do uso dos agentes tocolíticos estão indicadas no quadro 1 ^{(11,14,19,20,21)}:

Quadro 1 contra-indicações dos agentes tocolíticos

Os possíveis efeito colaterais dos agentes tocolíticos estão correlacionados no quadro 2 ^{(11,14,19,20,21)} :

Quadro 2 efeitos colaterais dos agentes tocolíticos

Os efeitos colaterais fetais e neonatais que podem ocorrer são ^{(3,5,7,10,14)} :

Quadro 3 efeitos colaterais fetais e neonatais

Material e Métodos

A proposta deste estudo foi avaliar e determinar a eficácia do uso parenteral da isoxsuprina na inibição do trabalho de parto prematuro, seguido do uso por via oral e os possíveis efeitos colaterais clínicos. O uso foi determinado seguindo protocolo existente na Clínica Obstétrica do Hospital Universitário da U.S.P. Foram estudadas 41 gestantes submetidas a inibição do trabalho de parto prematuro com isoxsuprina, internadas na Clínica Obstétrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, no período de janeiro a dezembro de 1998. Neste período foram internadas 150 gestantes com diagnóstico de trabalho de parto prematuro e das quais 109 apresentavam contra-indicações maternas ou fetais para a inibição: dilatação cervical avançada, definida como índice de Bishop maior ou igual a cinco (54); rotura prematura das membranas ovulares (31); síndromes hipertensivas (05); síndromes hemorrágicas (07); oligoâmnio (02); retardo de crescimento intra-uterino (02) e retardo de crescimento intra-uterino associado a oligoâmnio (02). As 41 pacientes restantes foram mantidas em repouso absoluto no leito e inicialmente hidratadas por via parenteral. Após uma hora, as pacientes eram reavaliadas e caso as contrações uterinas persistissem, iniciávamos a infusão endovenosa de cinco ampolas de isoxsuprina diluídas em 500 ml de soro glicosado a 5%, iniciando-se com 4 gotas/min. (50 mcg/min.) e aumentando 4 gotas/min. a cada vinte minutos (máximo de 40 gotas/min.), até atingir a dose necessária para inibir as contrações uterinas. Durante a inibição, os sinais vitais maternos, a atividade uterina e a vitalidade fetal foram monitorizados. Obtida a dose mínima necessária para a inibição das contrações uterinas, mantivemo-las durante duas horas e reduzímo-las gradativamente até atingir a dose inicial que foi mantida durante duas horas. Nos últimos trinta minutos, introduzíamos a isoxsuprina por via oral, na dose de 10 mg (1 cp.) a cada seis horas. Foi utilizada corticoterapia nas gestantes entre 28 a 34 semanas. As intercorrências clínicas diagnosticadas tais como, infecção do trato urinário e leucorréia, foram especificamente tratadas. Todas as pacientes permaneceram internadas em repouso relativo por um tempo mínimo de 48 horas, recebendo alta hospitalar com orientação de manter o repouso relativo, uso de isoxsuprina por via oral (1 cp.,6/6 horas), por 7 dias e seguimento de pré-natal em nosso ambulatório especializado.

Resultados

Das 150 gestantes internadas com diagnóstico de trabalho de parto prematuro durante o período de janeiro a dezembro de 1998 na Clínica Obstétrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, 41 delas foram submetidas a inibição com isoxsuprina. A inibição do trabalho de parto prematuro foi efetiva em 37 pacientes (90,24%), num período inferior a 48 horas. A distribuição das pacientes segundo a idade foi: até 18 anos, 7 pacientes (17,07%); de 19 a 35 anos, 33 pacientes (80,49%) e mais de 35 anos, 1 paciente (2,44%). A distribuição das pacientes segundo paridade foi 19 nulíparas (46,34%), 12 primíparas (29,27%) e 10 multíparas (24,39%). As principais intercorrências clínicas observadas foram: infecção do trato urinário (18 pacientes) tratada com antibiótico específico, e leucorréia (12 pacientes) tratada com creme vaginal apropriado. O tempo necessário para a inibição foi menor ou igual a 24 horas em 32 casos (86,49%). A dose mínima e máxima utilizada para a inibição foi 150mcg por minuto (12 gotas) e 500 mcg por minuto (40 gotas), respectivamente.

Com relação ao esvaecimento do colo uterino no momento em que foi iniciado o uso da droga observamos: 24 pacientes com menos de 50%, 7 com 50 % e 6 com mais de 50%. Quatro pacientes foram novamente internadas em trabalho de parto prematuro. Destas pacientes, 3 tiveram partos prematuros com as seguintes idades gestacionais: 34 semanas (2 casos) e 35 semanas (1caso). No momento da reinternação duas pacientes apresentavam contra- indicação para a inibição (oligoâmnio e rotura prematura de membranas ovulares). Com relação a idade gestacional no momento do parto, nas gestantes previamente inibidas, tivemos 22 recém-nascidos de termo (61,11%) e 14 prematuros (38,89%), dos quais somente 8 tinham idade gestacional inferior a 36 semanas. Tivemos 33 partos normais (80,48%), 4 fórcipes (9,76%) e 4 cesáreas (9,76%). As indicações da interrupção da gestação por parto cesárea foram: sofrimento fetal agudo (3 casos) e duas cesáreas anteriores (1 caso). Foi possível o uso da corticoterapia anteparto com o objetivo de acelerar a maturidade pulmonar em 26 pacientes com idade gestacional entre 28 a 34 semanas. Com relação as complicações perinatais, houve apenas 4 recém-nascidos com desconforto respiratório leve. Os efeitos colaterais associados ao uso da isoxsuprina e que freqüentemente determinam a interrupção do tratamento não foram observados no nosso estudo. As causas de exclusão para não serem submetidas à inibição do trabalho de parto prematuro das outras 109 pacientes que internaram com este diagnostico e as respectivas idades gestacionais estão representadas no quadro abaixo.

Quadro 4 - Pacientes excluídas de serem submetidas à inibição do trabalho de parto prematuro

Discussão

A prevenção do nascimento prematuro constitui o grande desafio à atuação médica nos dias de hoje principalmente no que tange a terapêutica medicamentosa devido ao tipo de droga utilizada nos últimos trinta anos: os betamiméticos. As dificuldades se iniciam pelo correto diagnóstico do trabalho de parto prematuro com a possibilidade de responder à terapêutica clínica através do uso destas drogas ; em segundo lugar porque estas drogas utilizadas no dia a dia têm o efeito beta-2, ou seja o relaxamento da musculatura uterina porém estas drogas também têm o indesejável efeito beta-1, bem demonstrado no quadro 2. Analisando os resultados observamos que em relação a idade não observamos as situações freqüentemente relatadas pela literatura de maior incidência de trabalho de parto prematuro em gestantes nos extremos da vida reprodutiva. Desta maneira nossa casuística mostra maior incidência de prematuridade na faixa etária entre 19 a 35 anos ou seja 80,4% dos casos deve-se ao fato de que a população usuária da nossa maternidade freqüenta o pré-natal tanto do serviço como de outros serviços de saúde da região do Butantã, a incidência de nascimentos prematuros do nosso serviço é de 8% ⁽¹⁸⁾. O tempo de uso da medicação para se alcançar a inibição do trabalho de parto prematuro mostra que o período em que se obteve os melhores resultados foi entre 12 até 24horas, 67,57% dos casos sendo que nas primeiras 12 horas já se obteve sucesso em 18,92% dos casos perfazendo um total de 86,49% dos casos, porém até 48 horas ainda se obteve o efeito tocolítico desejado em 13,51% dos casos em que se conseguiu a inibição da atividade uterina. Na dose de administração da isoxsuprina observamos claramente que entre 25 a 40 gotas obtivemos a maioria das inibições, ou seja em 80,49% dos casos, utilizando a dose de 300mcg a 500mcg por minuto, quando comparados com dados da literatura em que usavam 400mg por minuto ^(11,12), referindo inibição em 76% dos casos contra 90% de inibição em nossos casos, acreditamos que esta casuística mais efetiva dever-se-ia a escolha dos casos com maior possibilidade de inibição do trabalho de parto prematuro baseada no protocolo do serviço. Chama a atenção em nosso estudo a falta de efeitos colaterais quando comparados com outros beta agonistas como a terbutalina e a ritodrina e até a isoxsuprina, dever-se ao fato que nos estudos anteriores em outros serviços a dose utilizada era dez vezes maior da utilizada em nosso serviço; com efeito beta-1 intenso como por exemplo a taquicardia materna. Sob esta ótica é difícil comparar com dados da literatura atual porque não dispomos observações próprias posto que a isoxsuprina foi substituída pela orciprenalina em virtude de efeitos secundários importantes principalmente a taquicardia⁽²⁰⁾ A ritodrina é o único beta agonista aprovado nos Estados Unidos fazendo com que estudos com outras drogas como a terbutalina e o salbutamol sejam mais utilizadas na Europa, principalmente na França, no entanto sobre a isoxsuprina também não temos dados atuais principalmente nas doses atualmente utilizadas. Diante do nosso estudo observamos que a isoxsuprina utilizada para inibir o trabalho de parto prematuro de ação beta agonista por trinta anos, pode ser uma boa opção terapêutica na inibição do trabalho de parto prematuro nos dias de hoje com bons resultados, com as doses propostas no presente estudo.

Estes resultados sugerem que o uso da isoxsuprina pode ser um método seguro e eficaz na inibição do trabalho de parto prematuro, contribuindo para a diminuição da prematuridade e suas conseqüências.

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