La Página del Médico Residente
Sida y Embarazo
Dr. Javier Torres Garcia
Residente de 3er año de Ginecoobstetricia,
CMNO, IMSS, México.
Presidente de la Asociación de Ex-residentes y Residentes
del Hospital de Ginecoobstatricia, CMNO, IMSS, Mexico.
amerhgo@starmedia.com
La epidemiología de la infección por el virus de la imnunodeficiencia humana (HIV) involucra a todos los grupos de la población, en la actualidad la transmisión heterosexual es la principal vía de contagio. 1
Definiciones.
Infección por HIV.
Circulación del virus en la sangre.
SIDA.
Conjunto de manifestaciones clínicas secundarias a una infección por HIV.
Periodo de incubación.
Tiempo del contacto inicial hasta la primera sintomatología de la enfermedad ( 15 días- 15 años).
Periodo de ventana.
Intervalo de tiempo entre el contacto inicial y la positividad de la prueba de tamizaje (3 meses – 2-3 años).
Promiscuidad.
2 o más parejas sexuales por mes.
EPIDEMIOLOGIA.
En 1983, muy cerca de los primeros informes de casos de SIDA, se refirió el primer caso de transmisión perinatal. 2-5
Nuestro país ocupa el tercer lugar en América y el onceavo a nivel mundial en el número de casos de SIDA informados, con 38,390 casos comunicados hasta el 1 de enero de 1999 (5,323 corresponden a mujeres). 1, 2
En México cerca del 70% de las mujeres infectadas se encuentran entre los 15-44 años de edad. Esta situación establece que la posibilidad de embarazo en las mujeres seropositivas sea alta.1
Un importante factor a considerar es que los casos de SIDA clínico son tan sólo una fracción del total de la población infectada por el VIH, siendo una gran proporción de ésta mujeres en edad reproductiva. Ello implica, en consecuencia, importantes repercusiones de esta infección en los resultados perinatales.5, 6
Profesiones más afectadas:
Los efectos de la enfermedad sobre el embarazo aún se encuentran en discusión. 1, 4
Descripción del virus.
El HIV pertenece a la familia de los retrovirus, contiene ARN e infecta selectivamente a aquellas células que comparten en su superficie el receptor CD4 como: linfocitos T cooperadores, monocitos, macrófagos y células gliales del sistema nervioso central. Tiene forma icosaédrica y mide 100 nm de diámetro está recubierto por una membrana formada de dos capas de lípidos, las cuales proceden de la membrana externa de la célula de hospedero. Sobre esta membrana sobresalen unas estructuras glicoprotéicas la GP41, que es la proteína que atraviesa la membrana viral de un lado a otro y la GP120 que sobresale a través de ésta al exterior. 1
La paciente debe ser estudiada y clasificada según la clasificación del Center for Diseases Control (CDC), de Atlanta, de la infección por VIH en los adultos (Tabla 1). 5, 7
Se basa en la demostración serológica del contacto vírico. La práctica del screening sistemático de dicha serología es un tema muy discutido en la actualidad y debe basarse en la prevalencia de la infección en la población a estudiar; en principio, la serología de VIH debe realizarse a toda aquella gestante que pertenezca al grupo de riesgo de infección por dicho virus (Tabla 2). 5, 7
Las técnicas serológicas más utilizadas son las inmunoenzimáticas, y de ellas el ELISA (Enzyme-Linked Inmune-Sorbent Assay). En los casos de positividad debe confirmarse la misma mediante Western-Blot (inmunoelectrotransferencia), debido a la existencia de falsos positivos tanto en el grupo de riesgo como en el de no riesgo. 5, 7
Tabla 1. Clasificación de la enfermedad por VIH-1, según el CDC de Atlanta (1986).
| Categoría
A Infección por HIV asintomática. Linfadenopatía generalizada persistente * Enfermedad aguda (primaria).
* Nodos linfaticos en 2 o más sitios extrainguinales de al menos 1 cm de diametro por > 3 meses. |
Categoria B Condiciones sintomáticas no A o C. Incluye estos ejemplos pero no es limite: Angiomatosis Bacilar Candidiasis vulvovaginal persistente: > 1 mes, pobre respuesta al tratamiento. Candidiasis orofaringea Displasia cervical severa o carcinoma in situ Síndrome constitucional ejemplo, fiebre (38.5º) o diarrea de más de un mes |
Categoría C Candidiasis: esofágica, traqueal, bronquial. Coccidioidomicosis, extrapulmonar. Criptocococis, extrapulmonar. Cáncer cervical invasivo. Cryptosporidiosis, intestinal crónica (> 1 mes). Retinitis por CMV, o CMV en otro lugar hígado, bazo, linfáticos. Encefalopatía por HIV. Herpes simple con ulceras mucocutáneas > 1 mes, bronquitis, pneumonía. Histoplasmosis, diseminada, extrapulmonar. Isosporiasis, crónica, > 1 mes. Sarcoma de Kaposi´s. Linfoma: Burkitt, inmunoblástica, cerebral primario. M. Avium o M. Kansasii, extrapulmonar. M. tuberculosis, pulmonar o extrapulmonar. Pneumocistis carinii pneumonia. Pneumonia recurrente (> 2 episodios en 1 año). Leucoencefalopatía multifocal recurrente. Bacteremia por salmonella, recurrente. Toxoplasmosis, cerebral. Síndrome de pérdida por HIV. |
|
SISTEMA DE CLASIFICACION
Categoría clínica |
|||
Categoría células CD4 |
A |
B |
C |
(1) > 500 mm3 |
A1 |
B1 |
C1 |
(2) 200-499/mm3 |
A2 |
B2 |
C2 |
(3) < 2007mm3 |
A3 |
B3 |
C3 |
Tabla 2. Factores de riesgo de infección por VIH.
|
Transmisión perinatal.
Solo en 25 a 30% de los casos de hijos nacidos de mujeres seropositivas se presenta la infección; porcentaje que se reduce hasta 8.3% cuando la mujer embarazada recibe tratamiento con zidovudina y el neonato durante las primeras seis semanas de vida extrauterina.1-3, 8
Entre los factores más importantes que incrementan el riesgo de transmisión de madre a hijo están: la carga viral, niveles reducidos de linfocitos CD4, la elevación de antígenos vírales, la resistencia del virus a los antivirales, enfermedades de transmisión sexual contaminantes y la alimentación al seno materno. Recientemente se ha informado que la ruptura de membranas antes del nacimiento es un factor fuertemente asociado a la transmisión perinatal del virus, se mostró un incremento cuando el período de latencia de la ruptura era mayor de cuatro horas. 1,3, 4, 7, 8
Todos los hijos de madres infectadas por el HIV tiene serología positiva como consecuencia de la transferencia pasiva de anticuerpos maternos. Los niveles de estos anticuerpos descienden gradualmente, de manera que al cabo de seis meses de edad la mayoría de los recién nacidos no infectados serán seronegativos. La presencia de una serología positiva como consecuencia de la transmisión pasiva de anticuerpos dificulta el establecimiento del diagnóstico de infección por HIV en el RN. En estos casos debe realizarse cultivos de virus y la prueba de PCR para confirmar o descartar la infección. 1-3
La evolución de los hijos de mujeres seropositivas puede ser:
Más frecuentes
Menos frecuente
Manejo en la mujer embarazada.
El manejo del SIDA durante el embarazo tiene tres objetivos fundamentales: estabilización de la enfermedad, prevención de infecciones oportunistas y, prevención de la transmisión perinatal. 1, 4, 6
Cuando el SIDA apareció en los Estados Unidos al principio, no estaba disponible ninguna droga para combatir la deficiencia inmune subyacente y pocos tratamientos existieron para las enfermedades oportunistas que ocurrían. Durante los últimos 10 años, sin embargo, se han desarrollado las terapias para luchar tanto contra la infección por HIV como contra sus infecciones y cánceres asociados. 4, 6
La Food and Drug Administration ha aprobado un número de drogas para el tratamiento de la infección por HIV. El primer grupo de drogas usadas para su tratamiento, llamados inhibidores de la transcriptasa reversa (RT), interrumpieron un estadio temprano de la replicación del virus. Incluidas en esta clase de drogas están el AZT (también conocido como zidovudina), ddC (zalcitabina), ddI (dideoxyinosina), d4T (stavudina), y 3TC (lamivudina). Estas drogas pueden retardar la diseminación del HIV en el cuerpo y retardar la instalación de infecciones oportunistas. Es importante saber, que ellas no previenen, la transmisión del HIV a otros individuos. 4, 6
Los inhibidores de la transcriptasa reversa No-nucleosidos (NNRTIs) como delvaridina (Rescriptor) y nevirapina (Viramune) pueden también usarse en combinación con otras drogas antirretrovirales. 4, 6
Más recientemente, una segunda clase de drogas ha sido aprobada para el tratamiento de la infección por HIV. Estas drogas, llamadas inhibidoras de la proteasa, interrumpen la replicación del virus en un estadio posterior en su ciclo vital. Ellas incluyen ritonavir (Norvir), saquinivir (Invirase), indinavir (Crixivan), y nelfinavir (Viracept). Porque el HIV puede volverse resistente a ambas clases de drogas, el tratamiento combinado que usa ambos es necesario para suprimir el virus eficazmente. 4
Sin embargo, las drogas antirretrovirales actualmente disponibles no curan a las personas de la infección por HIV o AIDS y todas ellas tienen efectos colaterales que pueden ser severos. El AZT puede causar una depleción de los glóbulos rojos o blancos, sobre todo cuando se toma en las fases más tardías de la enfermedad. Si la disminución de las células de la sangre es severa, el tratamiento con AZT debe detenerse. DdI puede causar una inflamación del páncreas y daño nervioso con dolor. 4
Los efectos colaterales más comunes asociados con los inhibidores de la proteasa incluyen náuseas, diarrea y otros síntomas gastrointestinales. Más aún, los inhibidores de la proteasa pueden interactuar con otras drogas produciendo serios efectos adversos. 4, 6
Está disponible un número de drogas para ayudar a tratar las infecciones oportunistas para las cuales los enfermos con HIV son particularmente susceptibles. Esas drogas incluyen el foscarnet y ganciclovir, usados para tratar las infecciones oculares por citomegalovirus, fluconazol para tratar las candidiásis y otras infecciones fúngicas, y el TMP/SMX o pentamidina para tratar la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP). 1, 4, 6
El manejo de la embarazada con infección de HIV debe incluir en una fase inicial:
Se tendrá un seguimiento mensual de la evolución tanto obstétrica como infectológica de la paciente. La determinación de linfocitos totales y linfocitos CD4 y CD8 se llevaran a cabo cada tres meses. Se evitará la realización de procedimientos invasivos como amniocentesis.
El tratamiento antirretroviral específico consistirá en la administración de zidovudina 500 mg desde la semana 14 del embarazo hasta la finalización del mismo. Cuando la paciente inicia con trabajo de parto o bien durante la operación cesárea se deberá administrar zidovudina por vía parenteral en infusión continua, inicialmente 2 mg/kg la primera hora posteriormente 1 mg/kg/hora. A los recién nacidos se les administrará 2 mg/ kg cada seis horas vía oral, por seis semanas. La mayoría de los investigadores opinan que la realización de cesárea desempeña un escaso o nulo papel en la prevención de la transmisión perinatal. 4
En el caso de las pacientes cuya cuenta de linfocitos CD4 sea menor a 200 células, se deberá administrar tratamiento profiláctico contra tuberculosis con isoniacida 300 mg oral diariamente y contra la neumonía por Pneumocystis carinii con trimetroprim/sulfametoxazol dos tabletas de doble contenido dos veces al día, tres veces por semana. En la gráfica 1 se muestra el manejo de las pacientes en el Instituto de Perinatología de México. 4
Gráfica 1
SIDA Y EMBARAZO
La toxoplasmosis debe tratarse con pririmetamina. En caso de episodios recurrentes de herpes simple puede utilizarce el aciclovir.
La candidiasis que se presenta con mucha frecuencia se trata con medios locales cuando es vaginal y tiene poca o ninguna trascendencia en el resultado perinatal; cuando la infección micótica es muy recurrente o diseminada, por ejemplo, oral o esofágica, puede tratarse con fluconazol o ketoconazol oral aunque no está aún claramente definida la utilidad del tratamiento profiláctico con fluconazol 100 mg/día.
En las pacientes en que se diagnostique una infección oportunista asociada a la infección de HIV, deberá iniciarse el tratamiento específico. 4
No deberá permitirse una duración de ruptura de membranas mayor de cuatro horas, ya que se incrementa hasta cuatro veces la posibilidad de transmisión del HIV. 1, 4
Todo el personal médico y paramédico que participa en la atención de las embarazadas seropositivas al HIV deben seguir las recomendaciones del CDC de los EUA, sobre las precauciones universales, siendo la principal de ellas, considerar a todo paciente que se atienda como potencialmente infeccioso. 5
Las medidas de precaución que se deban tomar durante la atención del parto de una paciente infectada por HIV son:
La interrupción voluntaria del embarazo es una situación a contemplar dentro del contexto de la gestante seropositiva, siendo indicación fetal no materna, pues los estudios prospectivos realizados hasta la fecha no demuestran que la gestación empeore el curso de la enfermedad. La transmisión vertical del VIH puede producirse de forma muy precoz, habiéndose detectado el virus en tejidos fetales en la 15ª semana de gestación.
Profilaxis.
La información a la sociedad del problema del SIDA y el planteamiento educativo de su profilaxis, si bien importantes, han demostrado no ser suficientes para modificar las conductas del individuo ni de la sociedad para afrontar la epidemia. Son las estrategias preventivas las que tienen mayores posibilidades para lograr el control del SIDA, dirigir estas a las mujeres embarazadas significaría incidir en un grupo receptivo, con posibilidades de ser educado y que, al mismo tiempo, puede ejercer acciones educadoras al seno de la familia y del entorno social en el que ellas interactuan como mujer-madre.
Debe insistirse en adoptar una medida anticonceptiva y lo apropiado podría ser la salpingoclasia o en todo caso los anticonceptivos orales cuando la pareja ya está infectada. El condón ha demostrado su utilidad en prevenir la transmisión sexual si la pareja es seronegativa (80-90%) (el mejor es el Trojan azul cielo).
El problema del SIDA está rodeado de importantes conflictos éticos y legales dentro de los cuales es importante resaltar algunos aspectos.
El ginecoobstetra debe recomendar la realización de la prueba para detección de VIH como parte de los estudios prenatales o preoperatorios pero no puede realizarse obligatoriamente sin el conocimiento expreso por parte de la paciente. Los resultados deben manejarse confidencialmente y sólo deben tener acceso a ellos las personas que tengan contacto estrecho con ella el conocer su seropositividad (otros médicos, enfermeras, laboratoristas, odontólogos, pareja, familiares, etc.) Se debe evitar la estigmatización de las pacientes seropositivas y debe dárseles una amplia información de la enfermedad, sus riesgos, etc. para que ellas tomen sus propias decisiones de tratamiento, anticoncepción, etc. que como médicos debemos respetar.
BIBLIOGRAFIA