Traducido y adaptado por la Dra Marisa Geller

INTRODUCCIÓN

El ser humano es bastante fértil. La mayoría de las mujeres son capaces de concebir y criar hijos desde la adolescencia. Mientras las mujeres en sociedades industrializadas crían hijos entre los 20 y los 30, pueden tener hijos hasta los 40 y más. Los hombres pueden ser fértiles durante mucho más tiempo. A diferencia de la mayoría de los mamíferos, los humanos pueden concebir durante todo el año; la fertilidad no está restringida a una estación en particular del año o a episodios cortos de calor.

Pero el proceso de reproducción es muy complejo. Para que se produzca la concepción y comience el embarazo, cientos de hormonas, mediadores químicos y eventos físicos tienen que llevarse a cabo de una manera muy precisa. Por ejemplo, el espermatozoide debe formarse en el testículo, madurar en el epidídimo, eyacularse en la vagina, nadar a través del cuello, continuar hacia el útero y hacia las trompas. Allí, debe encontrarse con un óvulo viable dentro de las 12 horas aproximadamente, unirse, penetrar la membrana externa del óvulo y fertilizarlo. Luego de permanecer en una de las trompas de falopio por alrededor de dos días, el huevo fertilizado debe descender al útero, crecer y dividirse por unos días más y luego implantarse en el endometrio, la capa interna del útero.

Cualquier problema en alguna de estas etapas puede causar infertilidad. El espermatozoide puede no ser viable o estar muerto, puede contener un número erróneo de cromosomas, puede estar mucho tiempo almacenado luego de su formación. También puede ser viable pero inmóvil, y por ende no puede "nadar" correctamente. Puede ser perfectamente saludable pero no estar acompañado de un número suficiente de espermatozoides, que aunque se necesite solo un espermatozoide para la fertilización, los hombres que tienen menos de 20 millones de espermas por mililitro frecuentemente tienen problemas de esterilidad. Los conductos que transportan los espermatozoides pueden estar bloqueados por infecciones o lesiones anteriores. El hombre que no puede eyacular o su eyaculado se va para atrás a la vejiga en vez de al pene. Una vez dentro del cuello uterino, el esperma puede encontrarse con obstáculos mecánicos o químicos. Un espasmo muscular puede rechazar al esperma, el moco cervical puede ser muy espeso u hostil y no permitir el ascenso de los espermatozoides. Las trompas de falopio pueden estar bloqueadas.

Si el esperma logra llegar al óvulo, puede no estar en condiciones de penetrarlo y fertilizarlo. El huevo fertilizado puede quedar atrapado en las trompas de falopio o puede no implantarse en el útero.

Al final del siglo XX, la investigación médica ha hecho grandes avances en entender cada paso del proceso reproductivo y en identificar los problemas que ocurren en cada paso. En un gran número de casos estas barreras pueden corregirse o mejorarse para conseguir una fertilidad del 65% en las parejas que consultan por esterilidad. A pesar de que la mayoría de las funciones para tener un hijo las deben realizar los humanos, existen hoy en día muchas formas en que la ciencia puede aportar soluciones a algunos de estos problemas.

¿La infertilidad es cada vez más frecuente? A pesar de las preocupaciones a nivel público, la incidencia actual de infertilidad ha permanecido estable en los últimos años. Una de cada 5 o 6 parejas presentan trastornos en la fertilidad. La esterilidad aumenta a medida que aumenta la edad; cerca del 33% de las parejas luego de los 30 años tienen problemas de fertilidad. El factor etario comienza a ser más importante desde que en Estados Unidos y en el resto de los países industrializados la mujer comienza a posponer la maternidad hasta lograr un título universitario o conseguir logros en su trabajo. Durante la "revolución sexual" de los años 60s y ‘70s, los médicos veían una mayor incidencia de esterilidad causada por obstrucción tubaria por enfermedades venéreas no tratadas como la gonorrea y la chlamydia. Pero esta tendencia se revirtió desde la aparición del SIDA que hizo tomar conciencia a la gente de utilizar el preservativo como método de barrera para prevenir las enfermedades de transmisión sexual. Otro factor social, la dificultad cada vez mayor para adoptar un hijo (debido al mejoramiento de las medidas anticonceptivas y las trabas a nivel legal) aumentó la demanda de consultas médicas por esterilidad, sin importar la complejidad y el alto costo de los tratamientos.

DIAGNOSTICO

Incluso la pareja más fértil no siempre logra concebir la primera vez que tiene relaciones sexuales sin protección en los días periovulatorios. De hecho, las chances de concebir por mes es de alrededor del 20%, lo que es igual a una en cinco. Para evitar tests y tratamientos innecesarios, la mayoría de los médicos no consideran esterilidad hasta pasado un año de intento de embarazo con relaciones sexuales frecuentes sin protección. En algunos casos, con parejas añosas o con antecedentes de otros matrimonios, se puede comenzar con los estudios diagnósticos y los tratamientos antes.

Una vez que se comienzan los estudios se intenta encontrar la causa de la esterilidad. En el 30% de los casos, el problema está en la mujer; en otro 30%, está en el hombre y en otro 30% está en ambos. En el 10% restante no se encuentra una causa.

En el caso de las mujeres, se realiza un examen físico, un tacto vaginal, tests de laboratorio, ecografía y a veces una radiografía del útero y trompas (histerosalpingografía) para localizar el problema que produce la esterilidad. Los tests diagnósticos pueden incluir una laparoscopía que consiste en una cirugía que utiliza una fibra óptica que se inserta a través de una pequeña incisión y permite al médico observar el sistema reproductivo. Las ecografías pueden identificar imágenes que revelen problemas estructurales o funcionales. Una patología frecuentemente diagnosticada es la endometriosis que consiste en la presencia del tejido que normalmente está en el endometrio, la capa más interna del útero, en otras partes del organismo en forma de focos o quistes. Es más, algunas mujeres no ovulan regularmente o directamente no lo hacen. Otras producen óvulos regularmente pero que no tienen capacidad para fertilizar.

Los hombres deben realizarse un espermograma que evalúa la presencia, cantidad y calidad de los espermas. El problema más común que afecta la cantidad de espermas es el varicocele, la dilatación de las venas que están alrededor del testículo. La corrección quirúrgica de los varicoceles restablece la fertilidad en alrededor de dos tercios de los casos. Otras causas de esterilidad masculina incluyen los niveles insuficientes de hormonas (que pueden suplementarse); un bloqueo en los túbulos que transportan a los espermas (que muchas veces pueden repararse), diabetes no tratada o enfermedades en la próstata y otras condiciones.

TRATAMIENTO

Luego de realizar todos los estudios diagnósticos, se intenta una estrategia para aumentar la fertilidad en cada pareja. El tratamiento óptimo es el que permite realizar los procesos naturales. A veces, pequeños ajustes en la frecuencia y el momento de la relación llevan a lograr un embarazo. Las pacientes son instruidas para poder identificar sus momentos más fértiles para tener relaciones sexuales. Algunos hábitos que disminuyen el número o alteran la forma de los espermatozoides como ser el uso de medicamentos, alcohol, marihuana, exposición a atas temperaturas, deben discontinuarse.

Si el problema es un número insuficiente de esperma, se puede obtener una muestra de esperma, concentrarlo por centrifugado y mejorarlo por medios químicos para hacerlo más potente. Luego, se introduce en el útero de la pareja; esto es lo que llamamos una inseminación artificial. La falta de ovulación puede tratarse con hormonas para producir una "superovulación" que puede luego complementarse con relaciones sexuales programadas o con una inseminación artificial u otras maneras de juntar el óvulo con el esperma.

Otra manera de juntar el óvulo con el esperma es a través de la fertilización in vitro. "In vitro" significa que se colocan en el laboratorio en un vidrio a los espermas y los óvulos y se los deja que fertilicen. Luego de la fertilización el huevo o cigoto puede colocarse en la trompa de falopio por medio de una cirugía laparoscópica o se los deja evolucionar fuera del organismo y se los transfiere a los embriones directamente en el útero.

Uno de los últimos desarrollos en las TRA (técnicas de reproducción asistida) es la inyección intracitoplasmática del esperma (ICSI). Este procedimiento microquirúrgico involucra la inyección de un solo esperma en el óvulo, permitiendo a los hombres con un conteo extremadamente bajo de esperma, ser padres. Se espera que haya más avances en las TRA de la mano de la genética, las imágenes y la biotecnología.

ASPECTOS ETICOS

El rápido desarrollo de tecnología nueva llevó a muchos dilemas éticos y legales. La sociedad está comenzando a encontrar respuestas a todos estos interrogantes. Los filósofos y teólogos se preguntan hasta que punto somos capaces de manipular la naturaleza.

Hay algunos aspectos a tomar en cuenta en el momento de decidir entre el médico y la pareja de que hacer con los óvulos, espermas y embriones "extra". Deben congelarse de manera indefinida? Bajo la responsabilidad de quién? ¿Quién es el dueño en el caso de un divorcio o si la pareja muere?

Las técnicas de reproducción están cambiando algunos conceptos de las relaciones familiares. Hoy un chico puede nacer de un óvulo donado, de esperma donado, del útero de una mujer que porta el embarazo de otra pareja. De esta manera una mujer sin un lazo hereditario en su descendencia puede tener un hijo que incluso puede no relacionarse genéticamente con sus padres. Cuando todas las partes están de acuerdo con estos arreglos, pueden llevarse a cabo. Pero, cuando una de las partes no está de acuerdo la ley debe resolver.

Otro aspecto involucra la identificación y selección del "mejor" esperma, óvulo o embrión. Mucha gente se pregunta el impacto moral en nuestra sociedad de cualquier intento para evitar que nazcan los chicos con defectos congénitos.

Cuando estos tratamientos de fertilidad llevan a embarazos múltiples las parejas se encuentran frente a un dilema. Cuando es posible realizar un aborto selectivo de uno o más embriones para mejorar las chances de sobrevida de los restantes y disminuir la carga de los padres de tener quintillizos o sextillizos, es una decisión muy difícil para los padres. ¿Es un acto justo? ¿Se diferencia ésto de un aborto?

Otros se preguntan si tiene sentido gastar tanto dinero para poder tener un hijo propio habiendo tantos chicos huérfanos y famélicos. Las compañías de seguros médicos debaten si los tratamientos de fertilidad son un derecho básico de la población o debe tomarse como un lujo al igual que la cirugía plástica y que lo realicen únicamente las parejas que pueden pagarlo.

Como la esterilidad plantea todos estos aspectos y los tratamientos requieren de tiempo, dinero y falta de privacidad, muchas parejas se ven muy estresadas frente a estos tratamientos. Es por eso que en estas parejas lo más recomendable es consultar al médico y tener un grupo o una terapia de apoyo.