Embarazo Múltiple Iatrogénico

Epidemiología, Riesgos y Dilemas Éticos

 

Traducido y adaptado por la Dra. Marisa Geller

 

 

 

En un poco más de dos décadas, el tema del embarazo múltiple pasó de ser un asunto poco frecuente en obstetricia a ser un punto de interés médico y social en el ámbito internacional. El número de embarazos múltiples ha aumentado radicalmente, no sólo por los embarazos dobles sino que también por los embarazos triples o incluso cuádruples. Incluso, los médicos y la sociedad en general están preocupados por un nuevo tipo de embarazo múltiple; el embarazo múltiple iatrogénico (EMI).¹ Muchas técnicas de reproducción asistida (TRA) están disponibles para ayudar a las parejas estériles a conseguir un embarazo. Lógicamente, el EMI no es un resultado esperado en las TRA y debe considerarse como una complicación de las TRA.

La preocupación con respecto al EMI se relaciona con tres aspectos: Primero, la posibilidad de un embarazo múltiple de tres a nueve fetos es una realidad. Segundo, los embarazos múltiples aumentan dos de los mayores problemas que tiene la obstetricia a escala mundial: el bajo peso al nacer y el parto prematuro. Y tercero, el riesgo de la pérdida fetal luego de la reducción embrionaria multifetal (REM) es considerable. Los beneficios de la REM son obvios en mujeres con más de cuatro fetos; sin la reducción, la prematurez es un hecho. En suma, sólo el 40% al 45% de los embarazos con REM llegan al término.² Este tipo de cuestiones son la base de los debates mundiales con respecto a la ética de crear embarazos múltiples y la necesidad imperiosa de facilidades para cuidar una gran cantidad de prematuros.

La "nueva" epidemiología

El número de embarazos múltiples esperado ha cambiado en las últimas dos décadas por lo que fue necesario revisar los datos aportados anteriormente. El número total de embarazos múltiples en cualquier país representa la suma del número de embarazos múltiples de manera natural más el número de EMIs. Ningún componente es fijo. Si uno toma en cuenta que los embarazos múltiples espontáneos varían de acuerdo a la raza (mayor en mujeres con descendencia africana y menor en las asiáticas), el número de EMIs está aumentando en los países desarrollados y en los que están en vías de desarrollo. Los datos publicados no son siempre reales porque se basan en trabajos viejos, no representativos.³ Incluso en Estados Unidos, donde virtualmente el 100% de los nacimientos son reportados, no se habían registrado datos acerca de embarazos mayores a los cuádruples hasta hace muy poco. Es más, no hay manera de diferenciar un embarazo doble o triple luego de una TRA de un embarazo de más de cuatro fetos que fue sometido a una REM.

 

Tabla 1. Embarazos dobles en Estados Unidos, 1971-1997*
Grupos étnicos	1971	1990	1996	1971-1997
	(%)	(%)	(%)	(%)
Blancas	1.7	2.2	2.6	53
Afroamericanas	2.2	2.7	2.9	32
America nativas	1.6	1.8	2.1	31
Japonesas	1.2	1.9	2.2	83
Mexicanas	1.7 (1980)		1.8	6
Cubanas	1.4 (1980)		2.3	64
*Adaptado con permiso de Kiely J. Twin Research. 1997;2(suppl 1):S5.

En Estados Unidos el número total de nacidos vivos de embarazos múltiples llegó a ser de 101,709 en 1995.⁴ Este número representa un aumento del 46% de 69,676 en 1980. De hecho, la tasa de embarazos múltiples aumentó de 19.3 por l000 nacidos vivos en 1980 a 26.1 por 1000 nacidos vivos en 1995, con una tasa de gemelares de 18.9 a 24.8 por 1000 nacidos vivos (+31%). La tasa de embarazos triples y de más de 4 fetos aumentó de manera más pronunciada, de 37 por 100,000 nacidos vivos en 1980 a 127.5 por 100,000 nacidos vivos en 1995 (+245%). Entre los nacimientos en 1995, 4551 fueron triples, 365 fueron cuádruples y 57 fueron quíntuples o de más fetos.⁴ Como muestra la Tabla 1, los gemelares aumentan en las razas Americanas. La Tabla 2 muestra los cambios en los embarazos con más de 4 fetos en un período de tres décadas.

El impacto clínico de la "epidemia" de los embarazos múltiples no se refleja en los datos presentados previamente. Todo tipo de embarazo múltiple se asocia con alta tasa de embarazos prematuros, bajo peso y un alto costo en los cuidados neonatales.⁵ Luke y colaboradores demostraron que los altos costos de los embarazos múltiples se deben a la prematurez más que a la pluralidad.⁵ Datos recientes de USA muestran una diferencia en la tasa de partos prematuros y de bajo peso en embarazos únicos, gemelares y triples (Tabla 3). Esta Tabla utiliza la terminología comúnmente empleada para prematuro (<37 semanas de gestación) y muy prematuro (<33 semanas de gestación), como para bajo peso (<2500 g) y muy bajo peso (<1500 g). La tendencia que se ilustra en la Tabla 3 parecería ser global.^6-9 Desafortunadamente, los datos comparables para embarazos cuádruples no está disponible. Sin embargo, la intuición nos dice que el problema de la prematurez y el bajo peso es mucho más importante y exagerado en embarazos de más de 4 fetos.

 

TRATAMIENTOS EN ESTERILIDAD

Como la esterilidad no es una enfermedad y menos aún pone en riesgo la vida del paciente, todos los tratamientos se realizan porque así lo quiere la pareja. La mayoría de las veces los pacientes no son conscientes de las consecuencias, el principio de Primum non nocere ("Primero no dañar") debe guiar a los médicos ya que ellos proponen varias opciones terapéuticas. Esto es particularmente cierto en embarazos que fueron concebidos con TRA ya que pueden violar este principio milenario.

Mientras que es sabido que la mayoría de las parejas estériles desean un embarazo único, no hay datos acerca de los deseos por tener un embarazo múltiple. En 1995, Gleicher y colaboradores publicaron una encuesta sobre 3800 parejas con problemas de fertilidad no seleccionadas previamente.¹⁰ A pesar de que la tasa de respuesta del 15% es demasiado baja para darle validez a los resultados del estudio, se observaron dos tendencias. Primero, mientras aumentaba el deseo de embarazo doble y triple aumentaba la edad de la pareja pero esto no ocurría para embarazos de más de 3 fetos. Segundo, a medida que aumentaba el tiempo de esterilidad, las parejas aceptaban con mayor facilidad el hecho de un embarazo múltiple.¹⁰ Estos datos corroboran la impresión obtenida por el director médico del Center for Reproductive Medicine, la clínica de esterilidad más grande de Alemania, donde se reciben pacientes de todos lados del mundo.¹¹ Los pacientes mayores con historias más largas de esterilidad son más propensos a ignorar los riesgos de la REM incluso luego de haber tenido una charla informativa en su lengua materna. Los pacientes de países menos industrializados (e.j., Turquía, Ucrania, Rumania) y de clases socioeconómicas/educacionales más bajas aceptan más la idea de un embarazo múltiple. En contraste, las mujeres profesionales o parejas de países desarrollados son más propensos a querer un embarazo único. ¹¹

 

LOS RIESGOS DE LA REM

Como en el caso de los embarazos múltiples de origen natural, el EMI luego de una TRA conlleva riesgos para la madre y el feto. Los riesgos clásicos mencionados en todos los libros de texto incluyen una mayor predisposición a la preeclampsia, hemorragia postparto, anemia, polihidramnios y parto prematuro. Incluso, la cesárea tiene mayor riesgo de sangrado, infección y fenómenos tromboembólicos. Finalmente, las mujeres con el antecedente de otros embarazos presentan un mayor riesgo para desarrollar una cardiomiopatía.¹²

Los riesgos fetales a corto plazo incluyen bajo peso al nacer y parto prematuro y a largo plazo puede producir un retardo de crecimiento, déficits neurológicos y muerte cerebral, todos los cuales producen una carga financiera a la familia y la sociedad. ⁵

A todas estas preocupaciones hay que agregar la carga psicosocial. Los pocos datos que se encuentran provienen de afuera de los Estados Unidos pero la cuestión pareciera ser universal.¹³ Los problemas reportados incluyen expectativas que no coinciden con la realidad acerca de ser padres y los problemas que esto ocasiona, problemas en la pareja, divorcios, problemas económicos y notoriamente depresión materna.¹³ En un trabajo francés de seguimiento de madres de trillizos, Robin y colaboradores describieron la necesidad de intervención psiquiátrica a la madre, al padre o a ambos e incluso el uso de medicación, particularmente entre las madres.^14,15

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por cerca de tres décadas, los tocoginecólogos han mejorado su habilidad para obtener un consentimiento informado. Mientras los tratamientos se tornan cada vez más complejos, los médicos no pueden basarse tan sólo en una conversación acerca de los riesgos, beneficios y alternativas para obtener un consentimiento informado. Esto es particularmente cierto en las TRA ya que los riesgos son de distinta índole involucrando a la madre y al hijo. La complejidad de estas técnicas requiere de una explicación minuciosa del procedimiento. Esto podría solucionarse con el uso de folletos explicativos que informen sobre los riesgos y aporten números y porcentajes de la frecuencia de cada posible problema.

Cada individuo que está intentando obtener un consentimiento informado para una TRA con los riesgos de EMI debe recordar lo siguiente: primero, los pacientes oyen pero generalmente no escuchan. Segundo, sin escuchar no entienden. Y, finalmente, sin entender no están realmente firmando un consentimiento "informado". Un comité reciente del American College of Obstetricians and Gynecologists' opinó que los consejos y la información deben darse desde el comienzo, antes de tomar decisiones en cuanto a los tratamientos.¹⁶ En el caso de las TRA el proceso del consentimiento debe incluir información de los riesgos de embarazos múltiples y los riesgos maternos y fetales asociados.

EL DILEMA ETICO

Los aspectos éticos y económicos alrededor de las TRA y el EMI son muy complejos y no pueden resolverse con respuestas simples de "correcto" e "incorrecto." Cuatro puntos de vista diferente compiten lo cual constituye un dilema ético "cuadrático". Los elementos involucrados en las distintas posiciones son el paciente, el médico, el negocio y el que paga:

·        La mayoría de las pacientes quieren tener un embarazo único y desean conseguirlo rápido y al menor costo posible.

·        Los especialistas en esterilidad deben tomar decisiones reconociendo una cierta autonomía del paciente.

·        El gerente financiero de los programas de fertilidad desea tener una alta tasa de embarazos para así atraer mayor número de pacientes.

·        Aquel tercero que paga los tratamientos, quiere evitar tener que repetir los ciclos de tratamiento tan costosos y/o costear la neonatología de los EMI.

La resolución de este dilema ético del EMI no puede realizarse sin el accionar específico de todas las partes. La labor de la paciente no deja de ser importante. Primero, la pareja debe entender los riesgos del EMI para cada intervención a realizar. Luego, tiene que ser asesorada de sus posibilidades de embarazo. Tercero, debe confrontarse con el concepto de "Si es suficiente es suficiente." Por último, debe considerar la alternativa de adopción o aceptar la idea de vivir sin hijos.

Los médicos también tienen una tarea difícil. Primero, deben reconocer que beneficiar, buscando el mayor balance entre beneficio y daño, no es lo mismo que no dañar. Segundo, deben evitar juzgar las razones detrás de las decisiones de la paciente mientras se mantienen alerta de las presiones que ésta tiene al tomar determinada decisión. ¹⁷

Con respecto al negocio de las TRA, hay cuatro factores que afectan favorablemente al menos en Estados Unidos. Primero, no hay una escala de valores para las TRA y las fertilizaciones in vitro (FIV). Segundo, no hay pautas en las clínicas privadas de reproducción que desalienten con respecto al EMI. Tercero, la presencia potencial de una escala de valores iría en contra de los supuestos beneficios. Y cuarto, los márgenes de ganancia de las clínicas privadas nunca ha sido determinado. No se sabe si las circunstancias presentes prevalecerán si existe una buena cobertura. Una editorial reciente de Gleicher subraya algunas estrategias para este cambio.¹⁸

Los dos últimos embarazos múltiples que salieron en la prensa prestaron especial interés en aquellas pacientes en tratamiento por fertilidad. Algunos observadores podrían sugerir que estas pacientes no representan a cualquier mujer. Esto es verdad, ya que las mujeres caucásicas en tratamiento por fertilidad son un número desproporcionado con respecto a la población general. Otros insinuarían que la gente paga por los tratamientos luego del parto. Esto también es cierto, y los casos de Iowa y Texas representan casos de alto costo posparto y que, seguramente, llevarán a grandes costos más adelante. Otros dirán que países como Inglaterra, Alemania, Escandinavia y Francia prohiben el tipo de tratamientos que ocurren regularmente en Estados Unidos y están dispuestos a asumir una industria de fertilidad con controles estrictos.¹⁹

RESOLVIENDO EL DILEMA

Los autores están de acuerdo con Chervenak y McCullough en cuanto a que es posible desarrollar un enfoque preventivo de los EMI que resultan de las TRA y la FIV.¹⁷ Con respecto a las TRA, es posible satisfacer los requerimientos de un consentimiento informado, informar a las pacientes de la tasa de EMI, discutir selectivamente la terminación versus la no intervención en los casos de EMI y saber antes de empezar el tratamiento si la paciente está o no de acuerdo con el aborto o la REM como opción.¹⁷

Con respecto a la FIV, la política de no transferir más de dos embriones por ciclo al menos en las mujeres jóvenes. Este método se vio que era efectivo en este grupo etario manteniendo la tasa de embarazos y reduciendo la de EMI especialmente cuando son más de tres.²⁰ Si esta política se implementara en Estados Unidos, no sería aceptada por muchos médicos. Algunos estarían preocupados por bajar la tasa de embarazos o la exclusión potencial de algunas parejas por cuestiones económicas. Incluso, esta política no progresaría sin un control externo lo cual no sería muy bien visto. Al margen de esta política o de alguna otra, los embriones se pueden clasificar de acuerdo a su calidad o incluso transferir blastocistos para determinar mejor la cantidad a transferir.²¹ Dados los conocimientos hasta ahora presentes, cuanto mejor es la calidad del embrión, menor es la cantidad de embriones que se necesitan transferir para lograr un embarazo único.^20,21

Los métodos para evitar los EMI se describen actualmente en la literatura. En términos de TRA se debe seleccionar cuidadosamente a la paciente, ajustar la dosis en forma individual, monitorear los niveles de estradiol y el número de folículos y cancelar los ciclos cuando existe un alto riesgo de EMI..²² En términos de FIV, lo más importante es decidir cuantos embriones transferir¹⁹ ayudándose con la transferencia de blastocistos y clasificando a los embriones de acuerdo a su calidad para obtener una mayor tasa de implantación con un bajo número de embriones transferidos. El uso de la reducción embrionaria es muy discutida.²³ Finalmente, los autores están de acuerdo con lo que Verhoeven opinó recientemente que la FIV y las TRA deben ser realizadas por especialistas con un sentido de la responsabilidad y valores éticos.²²

CONCLUSION

En la opinión de los autores, las cuestiones éticas que involucran a las TRA y los EMI resultantes no difieren con otras interacciones entre el médico y el paciente en el quehacer diario. Los principios éticos y la autonomía están en puja en esta interacción. Es necesario reconocer los EMI para lidiar con ellos desde el comienzo de cualquier tratamiento de fertilidad. De no ser así es factible que el gobierno empiece a tomar medidas con regulaciones gubernamentales.²³

 

REFERENCIAS

1.     Keith L, Oleszczuk JJ. Iatrogenic multiple birth, multiple pregnancy, and assisted reproductive technologies. Int J Gynecol Obstet. 1999;64:11-25.

2.     Cusick W, Gleicher N. Multiple conceptions, implantation and prematurity. Assisted Reprod Rev. 1995;5:246-250.

3.     Bryan E. Twins and Higher Multiple Births: A Guide to Their Nature and Nurture. London, England: Edward Arnold; 1992.

4.     Monthly Vital Statistics Report. 1997;45:1-15.

5.     Luke B, Bigger HR, Leurgans S, Sietsema D. The cost of prematurity: a case-control study of twins vs singletons. Am J Pub Health. 1996;86(6):809-814.

6.     Derom R, Orlebeke E, Erikson A, Thiery M. The epidemiology of multiple births in Europe. In: Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Luke B, eds. Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation & Perinatal Outcome. London, England: Parthenon Publishing; 1995:145-162.

7.     Westergaard T, Wohlfahrt J, Aaby P, Melbye M. Population based study of rates of multiple pregnancies in Denmark, 1980-94. BMJ. 1997;314:775-779.

8.     Imaizumi Y, Nonaka K. The twinning rates by zygosity in Japan, 1975-1994. Acta Genet Med Gemellol. 1997;46:9-22.

9.     Imaizumi Y, Nonaka K. Rising trizygotic triplet rates in Japan, 1975-1994. Acta Genet Med Gemellol. 1997;46:87-98.

10. Gleicher N, Campbell DP, Chan CL, et al. The desire for multiple births in couples with infertility problems contradicts present practice patterns. Hum Reprod. 1995;10:1079-1084.

11. Verhoeven H. Presented at the 7th Winter School on Perinatal Medicine; February 18, 1999; Zermatt, Switzerland.

12. Ikeda S, Hasegawa A, Nagai R. Peripartum cardiomyopathy of multiple pregnancy. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 1996;14:170-173.

13. Garel M, Blondel B, Kaminski M. Multiple births in couples with infertility problems. Hum Reprod. 1995;10:2748. Letter.

14. Robin M, Kheroua H, Casati I. Effects of early mother-twin relationships from birth to age 3, on twin bonding. Acta Genet Med Gemellol. 1992;41:143-148.

15. Robin M, Josse D, Tourrette C. Forms of family reorganization following the birth of twins. Acta Genet Med Gemellol. 1991;40:53-61.

16. ACOG Committee on Ethics. Nonselective embryo reduction: ethical guidance for the obstetrician-gynecologist; April 1999. Technical bulletin 215.

17. Chervenak FA, McCullough LB. Ethical aspects of iatrogenic multiples. In: Blickstein I, Keith LG, eds. Iatrogenic Multiple Pregnancy Clinical Implications. London, England: Parthenon Publishing; 1999. In press.

18. Gleicher N. Strategies to improve insurance coverage for infertility services. Fertil Steril. 1998;70:1006-1008.

19. Templeton A, Morris JK. Reducing the risk of multiple birth by transfer of two embryos after in vitro fertilization. N Engl J Med. 1998;339:573-577.

20. Veeck LL, Davis OK, Rosenwaks Z. How to avoid multiple pregnancy during artificial reproductive treatment. In: Blickstein I, Keith LG, eds. Iatrogenic Multiple Pregnancy Clinical Implications. London, England: Parthenon Publishing; 1999. In press.

21. Rynders PM, Jansen CAM. The predictive value of day 3 embryo morphology for blastocyst formation and implantation rate at day 5 in IVF. Hum Reprod. 1996;1:86. Abstract.

22. Verhoeven H. Can we prevent higher order multiples? Presented at VII Winter School on Perinatal Medicine of the Polish Society of Perinatal Medicine, Zermatt, Switzerland, Feb 28, 1999.

23. Evans MI, May M, Drugan A, et al. Selective termination: clinical experience and residual risks. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:1568-1572.

 

Louis Keith, MD, es profesor del Departamento de Obstetricia y Ginecología de Northwestern University Medical School, Prentice Women's Hospital and Maternity Center, Northwestern Memorial Hospital, y Presidente del Centro de estudios de embarazo múltiple en Chicago, IL. Susan Klock, PhD, es Profesor asistente, y Sanjay Gandhi, MD, es una residente del Departamento de Obstetricia y Ginecología en Northwestern University Medical School, Prentice Women's Hospital and Maternity Center, Northwestern Memorial Hospital, Chicago, IL.

Originalmente publicado en The Female Patient -- August, 1999
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