OBGYN.net Latina - 10 Preguntas frecuentes acerca de la BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA para el cáncer de mama

10 Preguntas frecuentes acerca de la BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA para el cáncer de mama

Durante los últimos dieciocho años en mi práctica médica, he tenido un impacto directo (espero que un impacto positivo) en el tratamiento del cáncer de mama para más de mil mujeres que se enfrentaron a este diagnóstico.Durante ese lapso de tiempo, el proceso de TOMA DE DECISIONES se ha vuelto progresivamente más complejo.

El cáncer de mama es variable en su presentación y en su comportamiento biológico, y mientras que permanecer alerta a la variabilidad de la enfermedad es una necesidad para el clínico, la serie de elecciones terapéuticas posibles puede ser confusa para la paciente individual. Las elecciones absolutas acerca de aspectos cruciales del tratamiento individual de una mujer son difíciles de discriminar, y ésta es una situación que tácticamente lleva a la incertidumbre.La información tiende a sonar menos creíble cuando está calificada por estimaciones estadísticas que no son totalmente comprensibles para la mayoría de las pacientes y sus familias. Nunca pensé que fuera realmente justo volcar una carga de información en una paciente desconcertada y luego despacharla con el "ultimátum" de :"llámeme la semana próxima con su decisión".Como cirujano, una de esas decisiones difíciles en las que yo tengo influencia en las mujeres con cáncer de mama es si se debe o no realizar la remoción de los gánglios linfáticos regionales para "estadificar" clínicamente un cáncer de mama en particular. La "estadificación" es el proceso de asignar a un cáncer en el momento de su diagnóstico una categoría numérica que implica algo acerca de su futuro. La estadificación también permite comparaciones más precisas de varias estrategias de tratamiento entre pacientes cuyos cánceres tienen atributos similares. La estadificación es un intento de colocar una referencia "racional" sobre el variado espectro del cancer de mama para poder realizar elecciones con las que nosotros como paciente y doctor podamos vivir y confiadamente decir: "Dadas mis elecciones, elijo el mejor plan de tratamiento para mí como individuo".Los criterios de estadificación son un tanto variados, pero usualmente incluyen alguna medición del tamaño del tumor, y alguna valoración de si el cáncer se ha metastatizado o no a los ganglios linfáticos regionales (pequeños conglomerados de tejido inmunológicamente activo a través de los cuales el líquido extracelular del cuerpo circula cuando deja la mama. La mayoría de este líquido circula a través de los ganglios linfáticos de la axila; de ahí el término ganglios linfáticos axilares (en español, si están agrandados se dice "adenopatías axilares" - Nota de la Traductora) La extirpación quirúrgica de esos ganglios es conocida como vaciamiento axilar. TREINTA Y CUATRO POR CIENTO de las mujeres con cáncer de mama tendrán METÁSTASIS GANGLIONAR REGIONAL.

La detección de cáncer en las vías linfáticas usualmente lleva a algunas recomendaciones para el tratamiento sistémico (quimioterapia u hormonoterapia) y coloca al cáncer en un estadio menos favorable en términos de la supervivencia global. Por supuesto muchas pacientes usarán terepéuticas sistémicas (algunos dirían que prácticamente todos los cánceres invasivos deberían ser tratados con drogas anticancerosas). Sin más elaboración, les aseguro que el conocimiento del estado de los ganglios axilares es una parte importante de la información para aproximarse a un esquema de tratamiento.Nuevos datos acerca de cómo el cáncer se disemina dentro de la red de ganglios axilares combinados con tecnología probada durante ya algún tiempo, ha hecho de la estadificación de la axila una operación más simple con menos efectos desagradables y peligrosos para la paciente. Este proceso ha comenzado a ser conocido como BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA (BGC)Aquí están las preguntas más comunes acerca del procedimiento.

10 Preguntas frecuentes acerca de la Biopsia del Ganglio Centinela para el cáncer de mama.

El ganglio linfático centinela es el primer ganglio (s) en el cuerpo que entra en contacto con las células cancerosas cuando dejan el órgano de origen y comienzan a diseminarse o propagarse en el resto de los tejidos del cuerpo. En el contexto del cáncer de mama, la localización más común para el Ganglio Centinela (GC) es bajo el brazo, a pesar que para los cánceres de la porción interna o medial de la mama, el ganglio centinela puede resultar inaccesible en ganglios ubicados debajo de huesos del tórax o del esternón.

¿POR QUÉ EL GANGLIO CENTINELA ES IMPORTANTE EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA?

La búsqueda de células de cáncer metastático en el ganglio centinela permite una estadificación certera, usando información de un solo ganglio linfático o de un pequeño número de los mismos.Como el riesgo de axila "positiva" (ganglios axilares positivos) varía de 0 a 40 %, muchas mujeres podrían sufrir una disección del ganglio sentinela en vez de la disección ganglionar axilar completa (vaciamiento axilar) y en el proceso conseguir información precisa acerca del resto de los ganglios linfáticos en la red sin pasar por el trauma del vaciamiento axilar. En otras palabras, SI EL GANGLIO (S) CENTINELA (S) ES NEGATIVO, uno no debería extirpar más o un excesivo número de ganglios linfáticos para conseguir toda la información necesaria para estadificar adecuadamente la axila y el cáncer.

¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS DE LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA (BGC) SOBRE EL VACIAMIENTO AXILAR CONVENCIONAL (VAC)?

Muchas veces aconsejando pacientes me han preguntado aquellos que aún tienen presencia de ánimo: "Bueno, los ganglios linfáticos deben estar ahí por alguna razón?".Y ellos están en lo cierto. Los ganglios linfáticos son una parte vital de la microcirculación. Ellos sirven como canales a través de los cuales el líquido básico del organismo (líquido extracelular) es redirigido al sistema circulatorio. Los ganglios linfáticos sirven para filtrar los líquidos y para mantener la esterilidad a través de las acciones del sistema inmune, cuyos elementos se encuentran en abundancia en los ganglios. La extirpación de un número crítico de ganglios linfáticos interrumpe el proceso de re-dirección y puede llevar a la congestión de los tejidos drenados por los linfáticos regionales.La biopsia del ganglio centinela (BGC) limita la disrupción, y hace que la congestión del brazo o la mama (linfedema) sea un hecho infrecuente. Más aún ya que el trauma de la cirugía es menor, las pacientes tienen menos incomodidades por la injuria de nervios o PARESTESIA después de la biopsia del ganglio centinela.El linfedema clínico no ocurre en todas las mujeres sometidas a vaciamiento axilar, pero ocurre con la suficiente frecuencia para ser un problema para muchas, especialmente si son atléticas y activas, y es incurable y de por vida.

Las mujeres con una biopsia que demuestre cáncer invasor de la mama deberían considerar la BGC como una alternativa al VAC. Se debe recordar que los carcinomas in-situ o no invasores raramente requieren alguna disección de los ganglios axilares, ya que los carcinomas no invasores por definición no tienen invasión de los espacios alrededor de los conductos mamarios y por lo tanto carecen de acceso al resto del cuerpo.

Muchas circunstancias descalifican a diversas pacientes para biopsia del ganglio centinela y hacen que el vaciamiento axilar tradicional sea una mejor elección. Las pacientes que tienen COMPROMISO obvio de los ganglios linfáticos deberían tener una disección axilar total porque siempre es una buena política remover cualquier cáncer accesible a la cirugía. Yo he tenido problemas trazando un mapa exacto de la axila en pacientes que han tenido grandes biopsias o "adenectomías" previas. Algo del procedimiento quirúrgico en sí mismo perturba la circulación linfática la circulación linfática e interrumpe el flujo desde la mama hasta la axila haciendo imposible la identificación del ganglio "centinela". La LOCALIZACIÓN del cáncer primario puede (aspecto interno de la mama o tumor axilar) interferir con la marcación radioisotópica o indicar el ganglio centinela en una posición inaccesible como los ganglios de la cadena mamaria interna intra-torácica. Finalmente, en las pacientes con tumores GRANDES (> 5 cm) se debería considerar la quimioterapia previa a cualquier tratamiento definitivo de la mama o de la axila porque la enfermedad se presume que es sistémica en algún modo en el Estadio III.

Hay que recordar que el sistema linfático es parte del sistema circulatorio y microscópico en proporción. Para poder identificar la anatomía precisa de este sistema, se debe inyectar en la mama, cerca del sitio del tumor algún tipo de marcador o tintura de color brillante y debe ser seguida mientras las partes que componen este árbol microvascular de llenan. Finalmente los ganglios linfáticos debajo el brazo recogen cualquier marcador que se haya inyectado en la mama. En el Presbyterian Hospital primero empleamos un RADIOISÓTOPO el cuál es inyectado en la mama unas pocas horas antes de la cirugía en el Departamento de Medicina Nuclear Y en segundo lugar un colorante neon-blue, el que es utilizado en forma intra-operatoria. Yo uso ambas técnicas actualmente para identificar el primero o los pocos primeros ganglios mostrados en la axila.

Las investigaciones han mostrado que cuando una o ambas técnicas son exitosas, entonces podemos estar confiados que el ganglio linfático centinela ha sido identificado. Es común identificar más de un ganglio por cualquiera de los métodos, ya sea por la señal radioactiva o por la coloración azul característica.

Hablando en forma general SÍ, pero otra cirugía puede no estar indicada dependiendo del cuidadoso análisis anátomo-patológico de los tejidos linfáticos remitidos. Nuestros patólogos en el Presbyterian toman los ganglios individualmente y los estudian con gran detalle utilizando métodos bioquímicos e inmunológicos avanzados. Si el ganglio centinela contiene un depósito de cáncer, aunque sea pequeño y microscópico (una micrometástasis), entonces se considera que otros ganglios pueden estar potencialmente involucrados entonces se realiza en fecha posterior un vaciamiento axilar más extenso. Por otra parte, si el ganglio centinela es negativo, se infiere que los ganglios restantes son también negativos y que la axila ha sido estadificada en forma satisfactoria.

Asumiendo que no sea necesario otro tratamiento quirúrgico de la mama, las pacientes después proceden a realizar el tratamiento quimio o radioterápico dependiendo de cual es el tratamiento recomendado.

El riesgo más importante es que el ganglio centinela aparezca negativo y no señale con exactitud el cáncer metastático en la región axilar. En las series reportadas en la literatura científica mundial, el porcentaje de falsos negativos es de alrededor del 2% en varias instituciones. La salvaguarda principal contra los falsos negativos resulta de la experiencia del personal involucrado, su insistencia en los criterios estrictos para la identificación del ganglio centinela y su tendencia a extender el procedimiento si las técnicas de localización no alcanzan los criterios estrictos. La magnitud de la exposición a radiación con la porción isotópica es insignificante, y el colorante azul es inocuo, a excepción del aspecto de "pitufo"que dura unas horas. Usualmente persiste una tonalidad azulada alrededor de la "linfadenectomía" por unas pocas semanas.

Teóricamente el procedimiento debería ser más rápido que un vaciamiento axilar estándar, usualmente alrededor de 45 minutos. Si el procedimiento incluye cirugía mamaria adicional, se debe agregar 30-45 minutos al total. El tiempo total es menor para pacientes delgadas que no tienen una axila voluminosa. Yo usualmente tengo a las pacientes con una anestesia superficial, especialmente si ellas tendrán al mismo tiempo la reintervención del sitio tumoral.

¿Debería la biopsia del ganglio centinela ser considerada un procedimiento experimental?

En el Presbyterian Hospital Dallas estamos ofreciendo el procedimiento a pacientes seleccionadas con cancer de mama probado "fuera de protocolo"o sin vaciamiento axilar inmediatamente posterior. En mi opinión el procedimiento ha conseguido superar el desafío a lo largo de los estudios clínicos y NO debería ser considerado un procedimiento experimental. En la literatura científica mundial la tasa de falsos negativos es del 2%. Pienso que el número que ha sido reportado por variadas instituciones y continentes, es lo suficientemente baja y los beneficios tan obvios que es tiempo de poner la teoría en práctica. Mi visión está influenciada por la experiencia personal tratando más de mil mujeres con cáncer de mama y las consecuencias de su tratamiento incluyendo muchas mujeres que sufrieron de linfedema incurable después de un vaciamiento axilar totalmente negativo.


Mama preparada para el procedimiento en forma estéril

Sitio del Ganglio Centinela confirmado por conteo Gamma	Sitio del Ganglio Centinela confirmado por conteo Gamma

Linfáticos coloreados expuestos en la parte inferior de la axila	Ganglios linfáticos coloreados de azul extraídos a través de una pequeña incisión

Ganglios linfáticos coloreados de azul extraídos a través de una pequeña incisión

Incisión mamaria cerrada luego de la biopsia de ganglio linfático

Muestra típica enviada al patólogo para su análisis	Muestra típica enviada al patólogo para su análisis

Muestra típica enviada al patólogo para su análisis
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