SÍNDROME
DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS: TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LA
INSULINA
por Mark Perloe, MD, Chairman OBGYN.net Infertility
Editorial Advisor Board. Atlanta Reproductive Health Centre.
El síndrome de ovarios poliquísticos se
caracteriza por anovulación e hiperandrogenismo. Las pacientes pueden
presentar irregularidades menstruales, obesidad, infertilidad, hirsutismo,
pérdida de cabello, acné. Además de los cambios clínicos y hormonales
asociados con esta entidad, el ultrasonido vaginal muestra ovarios agrandados
con múltiples pequeños quistes foliculares (6-10mm) en la periferia (imagen
de ovario poliquístico). El ultrasonido revela que en
más del 20% de las mujeres en edad reproductiva pueden encontrarse
ovarios poliquísticos, mientras que el Síndrome de Ovarios Poliquísticos
(SOP) afecta un 6-10% de mujeres en edad reproductiva. Este cuadro parece
tener un componente genético y las afectadas generalmente tienen antecedentes
familiares (de ambos sexos) con diabetes, obesidad, triglicéridos elevados,
hipertensión arterial y (del sexo femenino) con infertilidad, hirsutismo y
alteraciones menstruales.
¿CUÁL ES LA ETIOLOGÍA?
No sabemos por qué una paciente con ovarios
poliquísticos (ultrasonido) tiene menstruaciones regulares y ningún signo de
hiperandrogenismo, mientras que otras desarrollan el cuadro de SOP. Uno de los
aspectos bioquímicos importantes es la resistencia a la insulina acompañada
por hiperinsulinemia compensatoria. De acuerdo con la información disponible
esta hiperinsulinemia provoca un aumento de la producción ovárica de
andrógenos (particularmente testosterona y androstendiona) y disminuye la
concentración de globulina ligada a hormonas sexuales. Los niveles altos de
andrógenos interfieren con el eje hipotálamo-hipofiso-ovárico provocando un
aumento de la LH, anovulación, amenorrea e infertilidad.
NUEVOS METODOS DE TRATAMIENTO
Los tratamientos tradicionales son difíciles,
caros y de éxito limitado. Los tratamientos de la infertilidad incluyen
dietas, inductores de la ovulación, "drilling" de ovario e IVF.
Otros aspectos se han manejado con anti andrógenos (anticonceptivos orales,
espironolactona, flutamida o finasteride).
Se
dispone actualmente de dos
novedosos tratamientos. Los doctores Velásquez, Nestler y Dunaif han
demostrado que los medicamentos que disminuyen la concentración de
la insulina sérica como metformin (Glucophago 1500 Mg diarios) o
troglitazone (Rezulin 400 Mg diarios), disminuyen el hiperandrogenismo al
reducir la actividad enzimática
ovárica productora de
andrógenos.
El SOP es una causa frecuente de infertilidad en
mujeres en edad reproductiva. Este cuadro es reversible (en dos a tres
meses)con el adecuado uso de los medicamentos mencionados (metformin, rezulin),
que también se usan en el manejo de la diabetes.
El tratamiento tiene como resultado disminución de
la pérdida del cabello o del hirsutismo (según el caso), normalización de
la presión arterial, normalización de
las menstruaciones, pérdida de
peso y recuperación de la fertilidad. Algunas de nuestras pacientes se han
embarazado luego de dos meses de tratamiento.
La literatura médica indica que la endocrinopatía
presente en la mayoría de los caos de SOP puede resolverse con metformin y
troglitazone. Clínicamente esto es importante porque se traduce en
disminución del hirsutismo o
pérdida del cabello, obesidad, presión arterial, niveles de triglicéridos y
se facilita la restauración del ciclo hipotálamo-hipofiso-ovárico. Por otra
parte, el SOP está asociado con un mayor riesgo de infarto del
miocardio o accidente cerebro vascular debido a factores como la
hipertensión, obesidad, hiperandrogenismo e
hipertrigliceridemia. Todo lo anterior, en gran medida, puede
resolverse con metformin o troglitazone.
¿NO TIENEN RIESGOS ESTOS MEDICAMENTOS?
Los efectos colaterales son raros. Afortunadamente
cuando se administran a pacientes no diabéticos, ni el metformin ni el
trogilitazone producen hipoglucemia. Se trata de medicamentos sin mayores riesgos. En la primera semana de uso puede
presentarse alguna molestia estomacal o un episodio de diarrea que se resuelve
en días. Con el metformin esto pude minimizarse comenzando con una tableta
diaria en la primera semana y aumentando a dos tabletas en la segunda semana.
Las pacientes con función renal
reducida (creatinina >1.5 o depuración de creatinina <60%) tienen un
mayor riesgo de acidosis láctica (efecto bastante raro) y la droga debe
usarse (en estos casos) con cautela o suspenderse.
Aunque no se ha establecido la seguridad del uso de
estos medicamentos durante el embarazo, hemos
observado partos con recién nacidos normales en tres
pacientes con metformin y una con troglitazone durante todo el
embarazo. Los doctores Glueck, Nestler y yo hemos atendido pacientes, que han
recibido metformin durante todo el embarazo, con partos y recién nacidos
normales
Estos medicamentos son clasificados como
"clase B", ya que existe insuficiente información en los seres
humanos, pero la obtenida con
animales de experimentación no sugiere riesgos
teratogénicos.
Si bien es cierto que el riesgo de defectos
congénitos (con metformin o troglitazone)
es pequeño, la diabetes materna se asocia con aumento del riesgo de
defectos congénitos y la hiperinsulinemoa asociada, si no se corrige,
también puede provocar a
defectos congénitos.
Yo considero que lo más prudente es no usar estos
medicamentos durante el embarazo hasta que no se obtenga mayor información.
Si la paciente lo está
recibiendo y se diagnostica
embarazo, debe suspenderse el medicamento.
Bibliografía.
1. Velasquez EM, Mendoza S, Hamer T, Sosa F, Glucck
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therapy in women with polycistic ovary syndrome reduces hiperinsulinemia,
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Troglitaone improves metabolic and reproductive abnormalities in the
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