Hipertensión y
Embarazo
Dra. Alicia Lapidus
El embarazo puede complicarse con dos importantes desórdenes hipertensivos: la preeclampsia y la hipertensión crónica. Ambos pueden presentarse en forma aislada o conjunta. En cualquier caso, el obstetra debe estar advertido de la naturaleza de estas variantes de hipertensión en la mujer gestante.
La preeclampsia es una patología compleja que ocurre sólo en la 2º mitad del embarazo. Comprende manifestaciones tanto maternas como fetales y habitualmente predice un pobre resultado perinatal.
La hipertensión crónica (hipertensión que comienza antes de la concepción, ya sea diagnosticada o no en ese momento) usualmente afecta a mujeres multíparas y se asocia con resultados significativamente mejores a los de mujeres con preeclampsia.
¿CUÁNDO puede hablarse de hipertensión?
Se debe tener presente que, como dijo Pickering. La hipertensión es un signo, no una enfermedad y que una línea divisoria entre normotensión e hipertensión es artificial. Se utiliza un arbitrario umbral que divide a la población en forma cuantitativa, superponiendo los conceptos de usual y normal, utilizando una evaluación cuantitativa, pero no cualitativa. Una tensión arterial elevada puede ser poco común, pero no necesariamente eso quiere decir que sea anormal.
Clasificación
En 1986 se propuso la Clasificación de Mac Gillivray-Davey de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo, que es la que en la actualidad utilizamos
A. Hipertensión gestacional, proteinuria gestacional e hipertensión proteinurica gestacional
Muchos términos han sido utilizados para definir la hipertensión que se inicia durante el embarazo, y vuelve a la normalidad en el puerperio, incluyendo "gestosis", "preeclampsia moderada", "hipertensión inducida por la gestación". Esta clasificación propone que el término "gestacional" sea aplicado para todos los cuadros hipertensivos o de proteinuria que se desarrollan durante el embarazo o trabajo de parto en mujeres previamente normotensas, no proteinúricas, que vuelven a la normalidad en el puerperio.
A1. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Se aplica a la elevación de la tensión arterial diastólica de 90 mmHg o más sin proteinuria en una embarazada previamente normotensa. La hipertensión puede deberse a diferentes condiciones subyacentes incluyendo:
a) Hipertensión específica del embarazo (usualmente en primigestas).
b) Hipertensión esencial latente (usualmente en multíparas).
c) Hipertensión fisiológica o "Supranormal" (por ejemplo en embarazos múltiples).
A2. PROTEINURIA GESTACIONAL
Es la aparición de proteinuria sin hipertensión en una embarazada previamente no proteinúrica, y no hipertensa, y que desaparece en el puerperio. La proteinuria gestacional puede deberse a:
a) Postural (proteinuria ortostática).
b) Piuria.
c) Proteinuria preeclámptica (precediendo a la preeclampsia).
d) Nefropatía crónica no diagnosticada.
e) Nefropatía aguda.
A3. HIPERTENSIÓN PROTEINÚRICA GESTACIONAL O PREECLAMPSIA
Son aquellas embarazadas que durante el embarazo desarrollan el cuadro clásico consistente en hipertensión y proteinuria, las que desaparecen en el puerperio.
B. Hipertensión crónica, nefropatía crónica e hipertensión crónica con preeclampsia sobreimpuesta
B1. HIPERTENSIÓN CRÓNICA
El diagnóstico de hipertensión crónica en una embarazada define a este grupo.
La hipertensión crónica puede deberse a múltiples causas, incluyendo: hipertensión esencial, coartación de aorta, síndrome de Conn, síndrome de Cushing y feocromocitoma.
El diagnóstico de hipertensión crónica en el embarazo se hace en base a:
a) Hipertensión antes de las 20 sem. (en ausencia de embarazo molar).
b) Diagnóstico previo de hipertensión crónica.
c) Persistencia de la hipertensión después de los 42 días de puerperio.
También debe hacerse notar que algunas hipertensas crónicas, pueden presentarse durante la gestación normotensas por el efecto hipotensor fisiológico del embarazo. Por lo tanto el hallazgo de tensión arterial normal durante el embarazo no descarta la posibilidad de hipertensión crónica fuera de él.
B2. NEFROPATÍA CRONICA
La enfermedad renal crónica se diagnostica en base a una serie de criterios, que pueden incluir biopsia renal. Cuando hay proteinuria significativa se considera nefropatía crónica cuando aparece del siguiente modo:
a) Proteinuria significativa antes de las 20 semanas de gestación o
b) Diagnóstico previo de nefropatía o
c) Persistencia después de los 42 días de puerperio.
B3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA
El desarrollo de proteinuria en una paciente con hipertensión crónica es importante desde el punto de vista clínico. El pronóstico se ensombrece, ya que la aparición de proteinuria se asocia con un aumento de 2 a 3 veces de la mortalidad perinatal. La mortalidad perinatal en la hipertensión crónica está directamente relacionada a la ocurrencia y severidad de la proteinuria. Las embarazadas hipertensas crónicas que no desarrollan una preeclampsia sobreimpuesta no muestran un aumento de la mortalidad perinatal.
C. NO CLASIFICABLES
Un significativo número de mujeres se presentan a la consulta por primera vez tarde en el embarazo, hipertensas y sin ningún dato previo. Este grupo de pacientes se ubican en el grupo de no clasificables, pero después del embarazo y con la evolución puerperal muchas veces es posible ubicarlas definitivamente en otro grupo de la clasificación.
D. Emergencia hipertensiva y eclampsia
D1. EMERGENCIA HIPERTENSIVA
D2. ECLAMPSIA
Cualquiera sea la clasificación que se utilice la consideración más importante es la diferencia entre la hipertensión que antecede al embarazo y la enfermedad propia del embarazo (ésta última se caracteriza por la afectación multisistémica con hipoperfusión de múltiples órganos y donde el aumento de la tensión arterial es sólo uno más de sus componentes).
Diagnóstico
Hipertensión Crónica
La incidencia de hipertensión crónica en el embarazo oscila entre el 1 y el 5%.
Las tasas aumentan con la edad y el peso de la embarazada.
Diagnóstico de hipertensión crónica
Historia de hipertensión arterial con anterioridad al embarazo
TA elevada antes de las 20 semanas de gestación, persistencia más allá de las seis semanas post-parto o ambos hechos juntos
Un dato sugestivo de hipertensión crónica cuando la paciente se presenta luego de las 20 semanas, es la multiparidad, o el antecedente de hipertensión en un embarazo previo.
Cuando la paciente es vista por primera vez después de las 20 sem. , el diagnóstico puede dificultarse, ya que la presión arterial tiende a disminuir durante el embarazo. Por lo tanto, una paciente con hipertensión crónica que sea vista por primera vez en la semana 20 de embarazo puede parecer normal, sin embargo, en el tercer trimestre, la tensión arterial puede volver a sus valores previos al embarazo, planteando un difícil diagnóstico diferencial.
Preeclampsia
El diagnóstico de esta patología se basa en una tríada, que además de definirla ayuda a su pronóstico: Edema, proteinuria e hipertensión
FACTORES DE RIESGO para preeclampsia
Existen ciertos factores de riesgo que ayudan a definir el grupo al cual se dirigirán los mayores esfuerzos para una detección más temprana de esta grave enfermedad.
Una vez diagnosticada la hipertensión gestacional se deberá clasificar a la paciente de acuerdo con el origen y gravedad de su cuadro.
Se deben realizar frecuentes evaluaciones materno-fetales, tanto para clasificar a la paciente como para valorar el pronóstico de ambos.
Por tratarse de una enfermedad multiorgánica, donde la hipertensión es solo un marcador, la evaluación materna será en los diferentes sistemas que resultan blanco del daño endotelial.
El compartimiento fetal no puede sustraerse a la evaluación, que deberá ser exhaustiva, para detectar signos de sufrimiento antes de que el daño sea irreversible.
Diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de hipertensión en el embarazo
Hallazgos clínicos Hipertensión crónica |
Hipertensión inducida por el embarazo |
Preeclampsia |
|
Antecedentes de HTA |
si |
no |
no |
Paridad |
³ 1 |
0 |
0 |
Inicio |
< 20 sem. de embarazo |
³ 20 sem. de embarazo |
³ 20 sem. de embarazo |
Grado de hipertensión |
leve o grave |
leve |
leve o grave |
Proteinuria |
No |
no |
habitualmente si |
Uricemia |
raro |
no |
habitualmente si |
Hemoconcentración |
no |
no |
si en enfermedad severa |
Trombocitopenia |
no |
no |
si en enfermedad severa |
Disfunción hepática |
no |
no |
si en enfermedad severa |
Modificado de Sibai - 1996 -
Riesgo para la madre y el feto
Hipertensión crónica
En pacientes con hipertensión crónica leve, que no se complica durante el embarazo, los resultados son similares a los de un embarazo normal.
El riesgo está aumentado en pacientes con hipertensión severa de larga data, y en aquellas con enfermedad renal o cardiovascular preexistente.
La morbimortalidad materno fetal es mayor que lo normal, cuando la embarazada tiene una tensión arterial diastólica de 110 mmHg o mayor durante el primer trimestre de la gestación.
Preeclampsia
Riesgo materno |
Riesgo Fetal |
|
|
Tratamiento
El primer objetivo del tratamiento es la prevención de sus complicaciones. La correcta atención prenatal, el monitoreo cuidadoso de la tensión arterial durante la gestación pueden reducir la aparición de las formas más severas de esta patología.
De todos modos se debe tener en claro que la medicación antihipertensiva que se utiliza en estos casos sólo sirve a los fines de salvaguardar la integridad vascular de la madre, pero al producir una disminución de la presión arterial, también provocan, en una placenta de por sí insuficiente una disminución de su flujo. Esta caída del flujo sanguíneo a la placenta aumenta aún más el compromiso fetal. Por lo tanto se debe proceder con mucho equilibrio en el momento de indicar una medicación antihipertensiva, no solo por los efectos colaterales de estas, sino evaluando cual será la respuesta fetal.
La correcta decisión respecto a donde y cuando debe nacer ese niño también puede contribuir a mejorar su supervivencia. Frente a un cuadro severo sin dudarlo se deberá derivar a la paciente a Centros de Alta Complejidad que puedan asistir a ambos, madre e hijo, con la adecuada tecnología.
Actualmente el único tratamiento definitivo es la terminación del embarazo, por lo tanto debemos brindarle a la madre hipertensa y a su bebé la mejor y más oportuna resolución.
©
1998, www.obgyn.net un servicio de Elecomm
Corp. |